Psykologisk behandling av postpartumdepression

Sammanfattning

Bakgrund och syfte

En depressionsepisod som inträffar hos en förälder inom de första månaderna efter att barnet fötts definieras som en postpartumdepression (PPD). Vanliga symtom på PPD är bland andra nedstämdhet, sömnsvårigheter, oro och skuldkänslor. Både kvinnor och män kan drabbas av depression efter att ha fått barn. I denna rapport utvärderas behandling av kvinnor med PPD, eftersom rapporten är en del av en regeringssatsning inom kvinnohälsa (Dnr S2021/03115).

I Sverige, och i världen i stort, drabbas ungefär 13 procent av kvinnorna av depressionssymtom under de första månaderna efter förlossningen, vilket är något högre än under andra perioder i livet. Inom vården erbjuds olika typer av insatser, främst psykologiska behandlingar och läkemedel¹. I den svenska vårdmodellen för PPD ges ofta interventionen i form av personcentrerade stödjande samtal i ett första steg², med möjlighet att remittera vidare vid behov av fördjupad bedömning och ytterligare insatser som till exempel psykologisk behandling. Denna kan ges utifrån olika behandlingsmodeller såsom kognitiv beteendeterapi (KBT) eller interpersonell terapi (IPT), och i olika format som gruppterapi eller individuellt på mottagningen eller via internet. I Socialstyrelsens behandlingsriktlinjer rekommenderas i första hand KBT och IPT som psykologiska behandlingar vid lindrig till medelsvår egentlig depression. Det finns forskning som visar att kvinnor med PPD föredrar psykologisk behandling och psykosociala interventioner framför exempelvis läkemedelsbehandling.

Syftet med denna rapport har varit att utvärdera det vetenskapliga stödet för professionellt givna psykologiska behandlingar och psykosociala interventioner vid PPD samt att undersöka vilka erfarenheter och upplevelser kvinnor har av sådana behandlingar och interventioner. Rapporten innehåller även en analys av hälsoekonomiska aspekter och en etisk diskussion av översiktens resultat.

^1. En översikt om forskningsläget om läkemedelsbehandling vid PPD publicerades som en SBU Kommenterar [4].
^2. Kvinnorna screenas med hjälp av Edinburgh Depression Scale (EPDS) och samtal.

Slutsatser 

• Kognitiv beteendeterapi (KBT) ger en medelstor minskning⁴ av depressionssymtom både direkt efter avslutad behandling och upp till sex månader efter behandling, jämfört med sedvanlig vård (måttlig tillförlitlighet).³
• Interpersonell terapi (IPT) ger en stor minskning av depressionssymtom direkt efter avslutad behandling, jämfört med sedvanlig vård (låg tillförlitlighet).
• Stödjande samtal ger en minskning av depressionssymtom upp till sex månader efter avslutad behandling, jämfört med sedvanlig vård (låg tillförlitlighet).
• Kvinnor som fått behandling för postpartumdepression upplevde att de egna förutsättningarna inverkade på deltagande i behandlingen (låg tillförlitlighet), och att de egna förväntningarna inverkade på upplevelsen av behandlingen (måttlig tillförlitlighet).
• Kvinnorna var positiva till de erhållna behandlingarna, och de var nöjda med formatet och innehållet i behandlingen, och med behandlarens förhållningssätt (måttlig tillförlitlighet).

^3. Det är SBU:s nämnd som beslutar om slutsatserna.
^4. I rapportens slutsatser om behandlingseffekter används Cohens d som storlek på behandlingseffekten. Effekter på 0,20–0,50 bedöms som små, 0,50–0,80 som medelstora och effekter större än 0,80 som stora. Tillförlitligheten i slutsatserna är bedömd med GRADE, se Faktarutor sist i denna sammanfattning. Det är effekternas storlek som är bedömd utifrån GRADE.

Kommentar 

Rapporten ger stöd för både KBT och IPT som behandlingsalternativ vid postpartumdepression, jämfört med sedvanlig vård⁶. Rapporten jämför inte behandlingar med varandra, utan utvärderar deras effekter separat. För KBT ses en medelstor genomsnittlig effekt, utifrån ett större antal studier. För IPT ses en stor effekt, baserat på ett mindre antal studier⁷. Ett mindre antal studier och färre deltagare innebär att den uppskattade effektstorleken är mer osäker. För IPT saknas underlag för att bedöma effekter av behandling vid uppföljande mätningar (3–6 månader efter behandling), till skillnad från KBT. Den kvalitativa syntesen stödjer att KBT generellt uppskattas av kvinnorna. För IPT fanns inga studier om upplevelser och erfarenheter.⁵

Vår rapport ger även visst stöd för att depressionssymtom minskar med stödjande samtal, men här möjliggjorde inte materialet en metaanalys. Kvalitativa fynd visar att många kvinnor har positiva erfarenheter av hembesök med stödjande samtal om de upplever att specialistsjuksköterskan har adekvat utbildning och god relationskompetens. Oavsett terapeutisk inriktning menar kvinnor med postpartumdepression (PPD) att en god relation med behandlaren är viktigt för behandlingsframgång. Vår rapport ger stöd för att interventionerna inom den svenska vårdmodellen för lindrig till medelsvår depression postpartum har effekt, och uppskattas av de behandlade kvinnorna. Inga negativa effekter av behandlingarna har framkommit i de inkluderade studierna.

Kostnadseffektiviteten av psykologiska behandlingar och stödjande samtal vid postpartumdepression har inte kunnat bedömas på grund av mycket få hälsoekonomiska utvärderingar för behandling av PPD. Även om de olika behandlingsformaten skiljer sig åt vad gäller kostnader behövs hänsyn tas till individuella behov hos kvinnorna samt sjukvårdens organisation.

Rapportens resultat pekar på vikten av att behandlingarna som erbjuds anpassas till individuella behov. Det etiska värdet autonomi framkom i metasyntesen, där ett fynd var att kvinnor ville kunna välja behandlingsmodell och format. Ett möjligt etiskt problem som diskuteras i rapporten är att tillgången till vårdinsatser inte är lika över landet, och att kvinnor med migrationsbakgrund riskerar att ha sämre tillgång till vård.

Det saknas välgjorda kontrollerade studier som utöver effekter på kvinnans depressionssymtom även undersökt effekter på föräldra-barnrelationen. Vidare saknas studier om långtidseffekter av behandling med IPT. Det skulle vidare vara värdefullt med studier om effekter och upplevelser av psykodynamisk terapi (PDT). Dessutom behövs det generellt inom forskningsfältet studier som inkluderar analyser av vad som är kliniskt betydelsefull förändring av depressionssymtom på individnivå.

^5. Det är SBU:s nämnd som beslutar om kommentaren, kopplat till slutsatserna.
^6. Studiepopulationerna i effektstudierna bestod av kvinnor med varierande grad av depressionssymtom.
^7. Storleken på effekterna utvärderades i rapporten både som standardiserad medelvärdesskillnad (Cohens d) och som det antal som krävs för lyckat behandlingsutfall (NNT).