Datortomografi för misstänkt kranskärlssjukdom

Sammanfattning och slutsatser

Kranskärlsröntgen med datortomografi (datortomografisk koronarangiografi, DTKA) är en snabb och icke-invasiv röntgenmetod som kan användas för att identifiera förträngningar, stenoser, i hjärtats kranskärl. Syftet är att utreda misstänkt kranskärlssjukdom. Metoden har utvecklats snabbt de senaste åren, så att kärlen kan avbildas bättre med mindre strålning. DTKA lanseras som en möjlig triagemetod¹ för att avgöra vilka patienter som inte behöver utredas vidare med invasiv koronarangiografi (IKA). Denna rapport utvärderar DTKA:s diagnostiska tillförlitlighet för patienter med intermediär sannolikhet för icke-akut (stabil) kranskärlssjukdom. Se Faktaruta 1 och 2.

Fotnot

¹ Triage är en process för att sortera och prioritera patienter. I detta fall avses att patienter med positiva fynd vid DTKA-undersökning utreds vidare med andra tekniker.

SBU:s bedömning av kunskapsläget

• För personer med intermediär sannolikhet för stabil kranskärlssjukdom är DTKA-undersökningen känslig. Detta innebär att den missar få kliniskt betydelsefulla förträngningar. Däremot är den mindre specifik, det vill säga den indikerar ibland förträngningar trots att det inte finns någon kliniskt betydelsefull stenos. I studierna av personer med intermediär sannolikhet för kranskärlssjukdom är sensitiviteten 94–100 procent och specificiteten 63–94 procent.
• För att optimera metodens diagnostiska tillförlitlighet och för att minska stråldoserna skulle en satsning på modern utrustning och utbildning av personal krävas.
• För patientgruppen som helhet beräknas en strategi med inledande DTKA i dagsläget leda till en högre stråldos än om enbart IKA används, om man antar att förekomsten av kliniskt betydelsefulla stenoser är 55 procent. Ju lägre förekomst av kliniskt betydelsefulla stenoser, desto lägre blir den totala stråldosen på gruppnivå med DTKA-strategin. Detta beror på att fler patienter klarar sig med endast DTKA-undersökning.
• Nya datortomografer kan ge en lägre effektiv stråldos jämfört med snittdosen från motsvarande IKA-undersökning. I dagsläget medför en DTKA-undersökning med modern utrustning en effektiv stråldos i samma storleksordning som den naturliga bakgrundsstrålningen per år.
• I Sverige kostar en DTKA-undersökning ungefär hälften så mycket som en IKA-undersökning. Totalkostnaden för DTKA-strategin beror på hur många som måste undersökas med både DTKA och IKA. Om man antar en förekomst av kliniskt betydelsefulla stenoser på 55 procent beräknas DTKA-strategin vara något dyrare än om enbart IKA används. Ju lägre sannolikhet för kliniskt betydelsefulla stenoser, desto lägre blir den totala kostnaden med DTKA-strategin.
• Kontrollerade studier behövs för att kunna utvärdera DTKA som prognostiskt och behandlingsstyrande verktyg för kranskärlssjukdom.

Faktaruta 1 Sannolikheten för kranskärlssjukdom.
Förekomsten av kärlkramp i befolkningen är cirka 5–20 procent beroende på definition. Kärlkrampsbesvär beror vanligen på förträngningar i kranskärlen som orsakar för låg syretillförsel till hjärtmuskeln vid ansträngning. Sannolikheten för kranskärlssjukdom bedöms som låg, intermediär eller hög. Intermediär sannolikhet innebär i detta sammanhang varken hög eller låg, utan är spannet mellan 10 och 85 procents sannolikhet. Intermediär är en direkt översättning av ordet ”intermediate” som används i engelskspråkig vetenskaplig litteratur. För att bedöma sannolikheten för kranskärlssjukdom tas hänsyn till flera faktorer, till exempel ålder, kön, symtombeskrivning, sjukdomshistoria, klinisk undersökning, EKG och laboratorieprover. Dessutom används oftast arbetsprov i den basala utredningen. Män och kvinnor över 60 år med typiska symtom på stabil kärlkramp har hög sannolikhet för kranskärlssjukdom. Personer utan symtom har låg sannolikhet för kranskärlssjukdom oavsett kön och ålder. Patienter med intermediär sannolikhet är till exempel kvinnor som är yngre än 60 år med typiska symtom för kranskärlssjukdom eller patienter av båda kön över 50 år med svårvärderade symtom.

Faktaruta 2 DTKA för misstänkt kranskärlssjukdom.
Kliniskt betydelsefulla förträngningar i kranskärlen hos patienter vilkas symtom kvarstår trots medicinering, eller hos patienter med tecken på allvarlig syrebrist i hjärtat, motiverar åtgärder i form av ballongvidgning eller kranskärlskirurgi. Därför leder positiva fynd vid en DTKA-undersökning till vidare utredning, ofta med IKA. Hög förekomst (prevalens) av kliniskt betydelsefulla stenoser medför att fler patienter måste följas upp med IKA och vid behov samtidigt behandlas. Låg förekomst medför få positiva fynd vid DTKA-undersökningen och att få patienter måste undersökas med båda metoderna.

Metod och målgrupp

Hjärt- och kärlsjukdomar är den vanligaste dödsorsaken i västvärlden. Sjukdomarna orsakas av inlagringar av aterosklerotiska plack i kärlens väggar. Placken kan leda till förträngningar i kranskärlen, stenoser. Dessa kan förhindra en normal blodförsörjning till hjärtmuskulaturen och ge kärlkramp. Plack som brister kan orsaka hjärtinfarkt.

Hur utredning av stabil kranskärlssjukdom utformas beror på patientens symtom, sannolikheten för att dessa orsakas av kranskärlssjukdom och bedömning av risken att patienten kommer att utveckla allvarlig kranskärlssjukdom, såsom hjärtinfarkt, eller dö av sjukdomen. Beroende på resultat från basal utredning inkluderande arbetsprov remitteras vissa patienter till vidare utredning.

Idag är referensmetoden för att identifiera kliniskt betydelsefulla stenoser den anatomiska röntgenundersökningen IKA. Metoden har god diagnostisk tillförlitlighet. Den kan även användas för samtidig behandling av stenoser. Därför är metoden ett förstahandsval för personer som har hög sannolikhet för kranskärlsjukdom, risk för allvarlig hjärtsjukdom eller som har symtom som inte förbättras tillräckligt av medicinsk behandling. Metoden utsätter patienterna för strålning och en viss risk för andra komplikationer.

Patienter med intermediär sannolikhet för kranskärlssjukdom utreds med fördel med icke-invasiva metoder, vanligen myokardscintigrafi eller stressekokardiografi, enligt nuvarande riktlinjer från Socialstyrelsen [1]. Val av utredningsmetod avgörs i dagsläget främst av lokala förutsättningar, till exempel tillgång till apparatur och kompetens vid den aktuella kliniken.

Datortomografisk koronarangiografi (DTKA) är en relativt ny, icke-invasiv röntgenmetod, som är snabb och smärtfri. Tekniken har utvecklats snabbt de senaste åren, vilket har lett till bättre förmåga att avbilda hjärtats kranskärl och lägre stråldoser. Metoden ställer dock höga krav på såväl apparatur som kompetent handhavande.

DTKA skulle kunna användas som en triagemetod för att utesluta kliniskt betydelsefulla stenoser och för bedömning av vilka patienter som inte har behov av vidare utredning. Tecken på kliniskt betydelsefull stenos enligt DTKA leder till vidare undersökning med IKA. På grund av cancerrisk vill man undvika att undersöka med två metoder som medför strålning. Det är därför viktigt att selektera rätt grupp av patienter för DTKA. Patienter med hög sannolikhet för kranskärlssjukdom är inte lämpliga för denna metod då många måste genomgå vidare utredning. Patienter med låg sannolikhet är inte heller aktuella för undersökning på grund av strålning, kostnader och risk för oväntade bifynd. Enbart de patienter som bedöms ha en intermediär sannolikhet, enligt Faktaruta 1, kan vara aktuella för en DTKA-undersökning.

Frågor

• Vilken diagnostisk tillförlitlighet har datortomografisk koronarangiografi (DTKA) för att bedöma kranskärlsstenos jämfört med referensstandarden invasiv koronarangiografi (IKA) vid utredning av patienter med intermediär sannolikhet för stabil kranskärlssjukdom?
• Vilka komplikationer och biverkningar kan undersökningen medföra?
• Vad kostar undersökningen? Är den kostnadseffektiv?

Patientnytta

• Sammantaget bedöms metoden ha god diagnostisk förmåga att utesluta kliniskt betydelsefulla stenoser hos patienter med intermediär sannolikhet för stabil kranskärlssjukdom (Evidensstyrka 1)*. Positiva fynd motiverar dock vidare utredning med IKA eller annan icke-invasiv metod.

De inkluderade studierna och metaanalysen rapporterar en genomgående hög sensitivitet hos DTKA, mellan 94 och 100 procent, jämfört med IKA. Variationen i sensitivitet mellan studierna är låg. Negativt prediktivt värde (NPV) ligger mellan 90 och 100 procent. Specificiteten är lägre, mellan 63 och 94 procent, med betydligt större variation mellan studierna. Positivt prediktivt värde (PPV) ligger mellan 58 och 97 procent.

• Nyare datortomografer, med möjlighet till så kallad prospektiv undersökning, medför en lägre effektiv stråldos jämfört med snittdosen från motsvarande IKA-undersökning. Om man antar en förekomst av kliniskt betydelsefulla stenoser på 55 procent beräknas dock att drygt 60 procent av patienterna med positiva DTKA-fynd måste undersökas vidare med hjälp av IKA. Detta innebär att gruppen som helhet får en högre total stråldos.

Stråldosen kan förväntas vara lägre för undersökningar med modern utrustning och särskilt utbildad personal. Utvärderingar av patientgrupper med lägre förekomst av kliniskt betydelsefulla stenoser kommer också att medföra färre dubbelundersökningar och därmed lägre stråldos.

Ekonomiska aspekter

• Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt* för att dra någon säker slutsats om metodens kostnadseffektivitet.
• I Sverige kostar en DTKA-undersökning ungefär hälften så mycket som en IKA-undersökning. Om man antar en förekomst av kliniskt betydelsefulla stenoser på 55 procent medför DTKA-strategin något högre totalkostnad än direkt IKA-undersökning. Vid en lägre förekomst än 40 procent är DTKA-strategin ekonomiskt fördelaktig.

 * Gradering av styrkan i det vetenskapliga underlag som en slutsats grundas på
Evidensstyrka 1 – starkt vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av minst två oberoende studier med hög kvalitet eller en god systematisk översikt.
Evidensstyrka 2 – måttligt starkt vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av en studie med hög kvalitet och minst två studier med medelhög kvalitet.
Evidensstyrka 3 – begränsat vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av minst två studier med medelhög kvalitet.
Otillräckligt vetenskapligt underlag – Inga slutsatser kan dras eftersom identifierade studier är för få eller av otillräcklig kvalitet.
Motsägande vetenskapligt underlag – Inga slutsatser kan dras när det finns studier som har samma kvalitet men vilkas resultat är motstridiga.