Psykologiska behandlingar och psykosociala insatser i rättspsykiatrisk vård

Syfte

Förutsättningarna för psykologiska behandlingar och psykosociala insatser skiljer sig delvis åt mellan rättspsykiatri och allmänpsykiatri. I denna utvärdering undersöker SBU behandlingarnas betydelse i rättspsykiatrisk vård. I utvärderingen ingår effekter av behandlingarna och patienternas upplevelser av den rättspsykiatriska vården samt hälsoekonomi och etik. Arbetet har gjorts inom ramen för ett regeringsuppdrag.

Slutsatser

• Effekterna av de psykologiska behandlingar och psykosociala insatser som används i rättspsykiatrisk vård behöver klarläggas. Endast ett fåtal studier på psykologiska behandlingar som anpassats för rättspsykiatrisk vård identifierades. Studierna var heterogena i både behandlingstyp och utfallsmått. Det vetenskapliga underlaget räcker inte till för att dra slutsatser om effekterna. Inga studier av psykosociala insatser identifierades. Många behandlingar och insatser som används idag är utvecklade för andra vårdmiljöer och patientgrupper än rättspsykiatrins. Behandlingarnas användbarhet och effekter kan påverkas av att rättspsykiatrisk vård inte är frivillig och av att det är vanligare i rättspsykiatri än i allmänpsykiatri att patienter har flera psykiatriska diagnoser samtidigt.
• Psykologiska behandlingar och psykosociala insatser står för en mycket liten kostnad i förhållande till den totala vårdkostnaden. Därför skulle behandlingar och insatser som leder till kortare vårdtid högst sannolikt vara kostnadseffektiva.
• Bättre kunskap är etiskt angeläget. Den rättspsykiatriska vården innebär ett stort och ofta långvarigt ingrepp i personens liv och autonomi. Därför är det särskilt problematiskt ur ett etiskt perspektiv att det saknas kunskap om effekter av behandlingar och insatser.
• Ökad samordning av forskning på området skulle kunna ge tillförlitlig kunskap. Det skulle möjliggöra större studier med mer homogena interventioner och utfallsmått. På senare år har flera studier gjorts på psykologiska behandlingar anpassade för patienter i rättspsykiatrisk vård.
• Det behövs mer forskning som kan stötta utvecklingen av omvårdnadsarbetet inom rättspsykiatrin. Svenska intervjustudier indikerar att patienter i dag upplever utsatthet i vården.
• Hälso- och sjukvårdens lagstadgade mål om vård på lika villkor talar för en mer enhetlig rättspsykiatrisk vård. Behandlingar och insatser ska vila på en vetenskaplig grund. Rättspsykiatrisk vård varierar inom landet. Praxisundersökningen visar stora skillnader i behandlingar och insatser. Många behandlingar och insatser är lokalt utvecklade utan någon vetenskaplig grund eller systematisk uppföljning. Förutsättningarna för att erbjuda olika behandlingar och insatser varierar också.

Vad tillför denna utvärdering?

Resultaten visar att behovet av forskning som kan stötta utvecklingen av vården är stort, både inom behandlingar, insatser, omvårdnad och bemötande. Utvärderingen visar även att utförandet av den rättspsykiatriska vården varierar i landet.

Bakgrund

En person som har begått ett brott under påverkan av en allvarlig psykisk störning kan i Sverige dömas till rättspsykiatrisk vård istället för fängelse. Knappt 300 personer per år överlämnas till rättspsykiatrisk vård. Rättspsykiatrisk vård regleras dels av samma lagar som gäller för all vård (hälso- och sjukvårdslagen), dels av lagar som är en del av straffrätten (brottsbalken och lagen om rättspsykiatrisk vård). En allvarlig psykisk störning är ett juridiskt begrepp och inte ett medicinskt. Det innebär att patienterna i rättspsykiatrin är en kliniskt heterogen grupp. Den största diagnosgruppen utgörs av psykossjukdomar men andra vanliga diagnoser är autismspektrumtillstånd och personlighetssyndrom. Patienterna har ofta ett stort vårdbehov. Vården inom rättspsykiatrin liknar annan psykiatrisk vård och använder ofta samma behandlingar.

Metod

I detta projekt har vi gjort tre systematiska översikter. Den första tar upp behandlingseffekter av psykologiska behandlingar och psykosociala insatser. Översikten består av kontrollerade studier som är utförda inom rättspsykiatrisk vård och motsvarar svenska förhållanden. Den andra systematiska översikten tar upp patienters upplevelser och den består av studier utförda i Sverige med kvalitativ metod. Den tredje systematiska översikten är inom hälsoekonomi och den har kompletterats med kostnader för interventioner, vårdkostnader och kostnader för rättsprocessen. Översikterna har kompletterats med en praxisundersökning och etiska aspekter på rättspsykiatrisk vård.

Huvudresultat

I den systematiska översikten på effekter av psykologiska behandlingar och psykosociala insatser fann vi fem studier som uppfyllde urvalskriterierna. Samtliga studier var på behandlingar inom kognitiv beteendeterapi som utvecklats för att fungera i rättspsykiatrisk vård. Studierna skilde sig dock för mycket åt för att kunna slås samman i en metaanalys. Inga studier på psykosociala insatser identifierades.

I den systematiska översikten på upplevelser av omvårdnad, bemötande och miljö i rättspsykiatrisk vård fann vi fyra svenska studier gjorda med kvalitativ metod. Studierna visade att patienterna ofta upplevde utsatthet, brist på autonomi och delaktighet.

I den systematiska översikten av hälsoekonomiska aspekter i rättspsykiatrisk vård identifierades inga studier. Översikten kompletterades med kostnadsberäkningar som bland annat visade att behandlingskostnaderna var mycket små i förhållande till de totala kostnaderna för den rättspsykiatriska vården.

Diskussion

Vår granskning av psykologiska behandlingar och psykosociala insatser visar tydligt att det saknas forskning på rättspsykiatrisk vård. Underlaget för effektstudier på området är litet. Det är dock lovande att det nu finns fler behandlingar som anpassats för patienter i rättspsykiatrisk vård och att man forskar på behandlingarnas effekter.

Det är viktigt att notera att avsaknad av forskning inte innebär att en behandling saknar effekt utan det betyder att effekten inte är tillräckligt väl undersökt.

Omvårdnad och bemötande är betydelsefulla för pa­tienternas återhämtning. Initiativ för att utveckla detta bör uppmuntras. Psykologiska behandlingar och psykosociala insatser samt omvårdnad utgör, tillsammans med läkemedelsbehandling, viktiga delar av den rättspsykiatriska vården. De är beroende av varandra för att fungera bra.