Behandling av blödarsjuka med koagulationsfaktorer

SBU:s slutsatser

Vid blödarsjuka det vill säga hemofili A och B och von Willebrands sjukdom, saknas koagulationsfaktorer helt eller delvis. Koagulationsförmågan i blodet är därför nedsatt och risken för blödningar ökar. Sjukdomarna är ärftliga. Bristfällig behandling vid blödarsjuka ger smärtsamma ledblödningar som leder till invaliditet. Blödningar i inre organ exempelvis hjärna kan också förekomma.

Idag kan blödarsjuka behandlas genom att man tillför de saknade koagulationsfaktorerna. Tillgången till koagulationsfaktorpreparat har drastiskt minskat sjukligheten och överlevnaden har sedan 1950-talet ökat från 15 år till i det närmaste normal livslängd.

Tidigare löpte patienterna stor risk att smittas av HIV och hepatit C som överfördes med blod och blodprodukter. Sedan mitten av 1980-talet framställs koncentrat av koagulationsfaktorer med andra metoder som i praktiken eliminerat riskerna för smitta. Det återstår dock flera frågor kring bästa behandling. Ett exempel är val av dos och doseringsstrategi. Ett annat är behandling av blödningar hos patienter som utvecklat antikroppar (inhibitorer), vilka motverkar effekten av faktorkoncentrat.

• Koncentrat av koagulationsfaktorer VIII respektive IX har god blodstillande effekt vid akuta blödningar och vid kirurgiska ingrepp hos patienter med hemofili A och B. Det går inte att dra några säkra slutsatser om eventuella skillnader i effekt mellan olika doseringsstrategier vid akuta blödningar och kirurgi. Det vetenskapliga underlaget är för begränsat. Därför behövs det flera studier av god kvalitet som undersöker effekterna av olika sådana strategier på kort och lång sikt.
• Förebyggande behandling (profylax) som har inletts i tidig ålder, innan ledblödningar har börjat uppträda, kan förhindra framtida ledskada. På grund av bristen på studier går det dock inte att dra några säkra slutsatser om bästa tidpunkt för start av behandling under spädbarnsåren eller optimal dos och dosintervall. Det är också oklart om behandlingen kan avbrytas eller modifieras i vuxen ålder hos vissa patienter. Denna typ av studier försvåras av att antalet patienter är litet och att det krävs uppföljning under många år för att kunna bedöma utveckling av ledskador.
• Hos patienter som har utvecklat höga nivåer av antikroppar (inhibitorer) mot faktorkoncentrat kan akuta blödningar hävas genom tillförsel av så kallade by-pass preparat, men det är svårt att förutsäga hur effektiv behandlingen är i det enskilda fallet. Profylax med by-pass preparat har sannolikt viss gynnsam effekt. När antikroppsnivån sjunkit kan immunotoleransbehandling som vanligen innebär daglig tillförsel av relativt hög dos av faktorkoncentrat medföra att produktionen av inhibitorer upphör. Detta innebär att patienten sedan kan få sedvanlig profylax och behandlas med normala faktordoser vid blödning. Behandling vid inhibitorutveckling är extremt krävande och kostsam. De olika behandlingsalternativen är bristfälligt utvärderade på grund av svårigheter att göra bra studier eftersom patientgruppen är begränsad.
• Patienter med svårare former av von Willebrands sjukdom måste behandlas med faktorkoncentrat som innehåller von Willebrandfaktor och oftast också faktor VIII. Effekten vid akuta blödningar och kirurgi är god. Förebyggande behandling är ibland nödvändig. Doser, dosintervall och indikationer för behandling med faktorkoncentrat vid von Willebrands sjukdom är för närvarande bristfälligt studerade. Detta gäller särskilt profylaxbehandling.
• Behandling av hemofili och von Willebrands sjukdom medför höga kostnader. De hälsoekonomiska följderna av olika behandlingsstrategier är bristfälligt studerade på grund av avsaknad av kliniska effektstudier.
• Det är angeläget att skapa ett nationellt behandlingsregister med definierade kvalitetsindikatorer. För framtiden finns ett tydligt behov av en systematisk och centraliserad uppföljning av patienter med hemofili A, B och von Willebrands sjukdom inom ramen för ett nationellt kvalitetsregister med syfte att dokumentera effekten av behandlingen på lång och kort sikt.