Placering i släktinghem respektive vanliga familjehem – Vad gynnar barnen?

Här sammanfattar och kommenterar SBU en systematisk översikt som jämför placeringar av barn i familjehem av två typer, hos släktingar (eller vänner) alternativt i familjehem där det inte finns någon släkt- eller vänskapsrelation. I den fortsatta texten används uttrycken släktinghem respektive vanliga familje­hem. Det handlar inte om behandlande familjehem. Barnen har fått placeringen på grund av övergrepp eller omsorgsbrist.

I många länder har under senare tid placering hos släktingar kommit att prioriteras framför placering i vanliga familjehem. Placeringarna jämförs med av­seende på mått som säkerhet/trygghet, varaktighet och välbefinnande för barnen.

Ett familjehem är, traditionellt sett, ett ”vanligt” hem som via myndigheter inom den sociala dygnsvården ger ett barn en hemlik miljö [1]. I Faktaruta 1 redogörs kortfattat för juridiska perspektiv i Sverige.

Det finns andra kunskapssammanställningar om familjehemsvård, också ett tidigt svenskt exempel [2]. Denna kommentar är ett av flera kunskapsunderlag från SBU på temat familjehem.

Kommenterad rapport

Winokur M, Holtan A, Batchelder K. Kinship care for the safety, permanency, and well-being of children removed from the home for maltreatment: a systematic review. Campbell systematic review 2014:2.

Eftersom översiktens litteratursökning var äldre än tre år upprepade SBU sökningen i december år 2015. Sökningen gav 1 191 träffar varav två nytillkomna studier inkluderades.

Bakgrund

Uppskattningsvis 3–4 procent av alla barn i Sverige placeras någon gång under barndomen i ett familjehem eller på institution vilket motsvarar ungefär ett barn i varje skolklass. Familjehemsplaceringar är vanligast i Sverige, men institutionsvård har ökat radikalt sedan början av 1980-talet i alla åldrar [3]. Placeringen kan bero på föräldrarna eller på barnet/den unge. Föräldrars oförmåga eller ovilja yttrar sig i bristande omsorg om barnet som till exempel övergrepp eller omsorgsbrist medan det för barnet/den unge kan handla om destruktiva beteenden såsom kriminalitet, missbruk och prostitution. Placeringarna kan ske med vårdnadshavarens samtycke (enligt socialtjänstlagen, SoL) eller med tvång (enligt Lagen om vård av unga, LVU).
Mindre än 1 procent i befolkningen har under en stor del av sin uppväxt (i mer än fem år) haft samhället som vårdnadshavare. Placerade barn har i vuxen ålder en kraftigt förhöjd risk för självmord, psykisk ohälsa, missbruk, allvarlig kriminalitet och behov av långvarigt försörjningsstöd jämfört med befolkningsgenomsnittet [4,5]. Därför är det av största vikt att sammanställa kunskap om hur familjehemsvården kan organiseras på bästa sätt.

SBU:s sammanfattning av originalrapporten

Enligt den systematiska översiktens 102 jämförande studier från nio länder gynnas barn av att placeras i släktinghem jämfört med vanliga familjehem vad gäller beteendeutveckling, psykisk hälsa, välbefinnande och stabilitet i placeringen.

Barn i vanliga familjehem uppvisade högre psykiatriskt vårdutnyttjande än barn i släktinghem.

Ingen skillnad kunde visas mellan barn i vanliga familjehem och släktinghem för familjerelation i familjehemmet, det vill säga anknytning till familjehemsföräldern, respektive utbildning.

Inga negativa effekter har rapporterats för barn i släktinghem.

SBU:s kommentarer

• Det fåtal nordiska studier som finns skiljer sig inte från översiktens resultat, men de senaste nordiska studierna har framför allt studerat stabiliteten i placeringarna.
• Möjligheten att placera hos släktingar och andra i barnets nätverk är, enligt svensk lag, det första alternativet för socialtjänsten att undersöka. Av visst intresse är dock att det bland svenska praktiker tidigare funnits en utbredd skepsis mot släktingplaceringar [2]. Vanliga familjehem behövs dock också eftersom det kan saknas lämpliga släktinghem.
• Även om det finns juridiska och samhälleliga skillnader i förhållande till Sverige vilket reser frågor om överförbarhet av översiktens fynd talar resultaten ändå för att släktingplacering kan vara ett gott alternativ även i Sverige. En släktingplacering behöver dock inte vara tillräckligt om barnet har särskilda behov. I det fallet kan särskilt stöd till barn eller släktingförälder behövas.
• Översikten baseras i första hand på studier från USA där omkring hälften av deltagarna är afroamerikaner. Trots att dessa släktinghem har en betydligt sämre situation vad gäller utbildning, hälsa och boendestandard än vad som är fallet för amerikaner i övrigt så verkar de placerade barnen klara sig och må minst lika bra. En del punkter i översikten är dock i ringa grad av relevans för svenska förhållanden, till exempel privatplaceringar, adoption och vårdnadsöverflyttning till släkting. Data rörande det som översikten benämner licensierade familjehemsföräldrar har utelämnats helt då det saknas motsvarighet i Sverige.
• Resultaten i översikten baseras på tvärsnittsstudier och studier med en longitudinell ansats då en experimentell design är svår att genomföra. Det gör att det finns en risk för snedvridning av resultaten på grund av att undersökningsgrupperna inte varit tillräckligt jämförbara vid placeringens start, till exempel att barn som placerats i familjehem haft en allvarligare problematik. Enligt författarna är sannolikheten dock låg för snedvridning eftersom samstämmigheten mellan studier är stor samt att det totala antalet barn uppgår till drygt 666 000. Enligt översiktsförfattarna krävs det 40 nya studier med ett annorlunda resultat för att slutsatserna skulle ändras. Resultaten i översikten ligger helt i linje med en tidigare narrativ översikt. Om det föreligger ett generellt problem med gruppernas jämförbarhet så hjälper det dock inte med fler studier.
• Genomförda känslighetsanalyser talar inte för att resultaten kan förklaras av studiernas risk för snedvridning i urvalet: oberoende av om risken bedömdes vara hög, medelhög eller låg så var resultatet snarlikt vad gäller förekomst av beteendeproblem respektive psykiatrisk vård. På grund av för få studier kunde inga känslighetsanalyser göras för att undersöka om bortfallets storlek spelade roll respektive vem som rapporterat om barnens beteenden.
• Grade har inte använts för att bedöma det vetenskapliga stödet för effekterna. Författarna diskuterar dock utförligt de metodologiska begränsningarna i studierna vad gäller heterogenitet, risk för bias och den svaga kvantitativa forskningen om släktinghem.
• Inga analyser har kunnat göras av interventionens effekter i förhållande till barnens kön, etnicitet eller ålder vid placeringen, något som kan ha betydelse.
• SBU delar översiktens syn på forskningsbehov som presenteras senare. Därutöver finns enligt SBU kunskapsluckor om angelägna frågor som:
  • vilka baslinjedata som behövs för att kunna justera för eventuella skillnader avseende barnen vid jämförelser av utfall mellan olika grupper av familjehem.
  • rör den viktiga utbildningsvariabeln, nämligen förmåga avseende språk, läsning och matematik.
    barnens situation i vuxen ålder.
  • betydelsen av tvingande eller frivilliga placeringar för utfall som exempelvis stabilitet.
  • betydelsen av familjehemsföräldrarna och familjehemmens situation såsom kvaliteten på relationen, hur den sett ut tidigare, betydelse av ekonomiska förutsättningar som arvode och kostnadsersättning.
• När det gäller praktisk betydelse av resultaten instämmer SBU i att man kan överväga om ökad socialarbetarkontakt förbättrar släktingplaceringar.
• Eftersom översiktens litteratursökning var äldre än tre år upprepade SBU sökningen i december år 2015. Sökningen gav 1 191 träffar varav 12 studier lästes i fulltext. Efter granskning enligt översiktens kriterier för population, intervention, jämförelse och utfall respektive två oberoende bedömningar av risk för systematiska fel återstod en dansk studie [6] och en norsk studie [7]. Det rör sig om registeruppgifter från en viss tidsperiod, inte om experimentella studier. De nytillkomna studiernas resultat ligger i linje med vad översikten funnit. Studierna och deras resultat presenteras i Bilaga 2. Lista över exkluderade studier presenteras i Bilaga 3.

Om studierna i originalrapporten

Översikten innehåller 102 kvasiexperimentella studier, tvärsnittsstudier eller longitudinella studier varav 89 gjorts i USA. En studie från vardera Sverige respektive Norge ingår. Övriga studier har gjorts i Australien (4), Nederländerna (2), Spanien (2) och en från vardera Storbritannien, Irland och Israel.

Elva studier var publicerade under 2010-talet, 60 under 2000-talet och 31 studier var publicerade under 1990-talet. Totalt ingår 666 615 barn under 18 år. Undersökningsgruppernas storlek varierar avsevärt, allt mellan 31 personer och 315 739 placeringar.

Risken för systematiska fel, så kallad bias, fanns genom­gående i studierna. Den var högst när det gäller urvalet (selektion) till respektive grupp medan risken för skillnad i bortfall mellan barn i släktinghem och vanliga familjehem var oklar eller låg (Tabell 1).

Intervention

Interventionen för barnen är att de placerats i familje­hem, det vill säga ett annat hem än det egna med andra vårdnadshavare än biologisk/a förälder/föräldrar. Familjehemmet kan vara ett vanligt familjehem alternativt ett släktinghem. Placeringen får inte vara av informell eller privat karaktär och barnen i släktinghemsgruppen måste ha vistats minst hälften av placeringstiden i släktinghem.

Enligt 16 studier var placeringens medellängd 36,0 månader för släktinghem och 34,2 månader för vanliga familjehem. Enligt 14 studier var motsvarande 48,7 respektive 45,5 månader. Sextiotvå studier utgick från data vid en viss tidpunkt (tvärsnitt) medan 40 studier använde data som samlats in över tid, allt mellan 1–10 år (longitudinellt).

Utfall

Översikten studerar åtta utfallsområden/kategorier som innefattar 29 utfall.

Nedanstående fyra utfallskategorier utgjorde de primära utfallsmåtten:

• beteende (beteendeproblem, anpassningsförmåga, brottslighet)
• psykisk hälsa (psykisk ohälsa, psykopatologiska tillstånd, välbefinnande)
• placeringens stabilitet (antal placeringar, avbrott, återkomst, längd)
• placeringens varaktighet (återförening med bio­logisk förälder, adoption, familjehemsföräldern blir vårdnadshavare, fortfarande placerad).

Följande fyra utfallskategorier utgjorde de sekundära utfallsmåtten:

• utbildning (gå om årskurs, avslutat skolgång, prestation under aktuell årskurs)
• familjerelationer (anknytning, konflikter, hem­-
• miljö)
• vård- och omsorgsinsatser (psykiatriska insatser, stödgrupper, familjeterapi, service- eller vårdinsats, läkarkontakter)
• nya övergrepp/omsorgsbrist.

Utfallen kan ha mätts på olika sätt, det vill säga utifrån uppgifter från barnen själva, föräldrar, lärare eller socialarbetare genom skattningar och bedömningar utifrån olika skalor liksom uppgifter ur journaler, akter och register.

Negativa konsekvenser

Inga negativa effekter har rapporterats för barn som varit placerade i släktinghem enligt översikten.

Resultat

I det följande redogörs för resultaten i översikten, det vill säga vilka effekter de två formerna av familjehem har för de placerade barnen utifrån metaanalyser (Tabell 3). SBU har räknat om resultat som presenterades som oddskvot (OR) till relativ risk (RR) för att underlätta tolkning och förståelse av effekterna. En relativ risk som är mindre än 1 talar till släktinghemmens fördel. I Bilaga 1 finns resultaten såsom översikten presenterade dem, det vill säga med effekten i OR eller Hedges’ g följt av ett 95 procentigt konfidensintervall (KI). Statistiska begrepp beskrivs i Faktaruta 2.

I den kvalitativa syntesen i översikten ingår samtliga 102 studier, medan metaanalyserna utgår från 71 studier. För 21 av de 29 utfallen fanns tillräckligt med uppgifter för att genomföra metaanalyser.

Metaanalyserna för respektive mått baseras på 3–15 studier. Dessa analyser innefattar allt från 163 till 129 503 barn i släktinghem. Multivariata analyser utifrån 54 studier stöder överlag resultaten från meta­analyserna. Bivariata analyser utifrån 20 studier rapporterade icke signifikanta resultat narrativt, men presenterade inte relevanta data i tabellform.

I Tabell 2 presenteras data om barnen avseende ålder, kön, etnicitet och orsak till placering. I ett stort antal studier saknas dock dessa uppgifter.

Originalrapportens slutsatser

Översikten ger stöd för placering i släktinghem för barn som på grund av övergrepp eller omsorgsbrist placerats i annat hem än hos föräldrarna. Slutsatsen måste dock ses i ljuset av de uttalade metodologiska bristerna i studierna.

Jämfört med barn i vanliga familjehem uppvisade barn i släktinghem:

• färre beteendeproblem (SMD –0,33, 95 % KI –0,49 till –0,17)
• färre psykiska symtom (OR 0,51, 95 % KI 0,42 till 0,62)
• högre välbefinnande (OR 0,50, 95 % KI 0,38 till 0,64)
• färre avbrott i placeringen (OR 0,52, 95 % KI 0,40 till 0,69).

När det gäller varaktighet fanns ingen skillnad av­seende återförening (OR 1,09, 95 % KI 0,85 till 1,40).

Barn i vanliga familjehem hade i högre grad kontakt med psykiatrisk vård (OR 1,79, 95 % KI 1,35 till 2,37).

Behov av framtida forskning enligt originalrapporten

• Studier med generaliserbara urval, likvärdiga grupper och upprepad mätning.
• Varaktighet eller relation mellan placeringens längd och utfall för barnen.
• Analyser av olika subgrupper och interventioner.
• Effekter för barnens utbildning som är ett centralt utfallsmått.
• Privata släktingplaceringar.
• Kvalitativ forskning om släktingplacering.
• Studier från andra länder än USA.
• Samarbete med praktiker om design av studier och spridning av resultat.

Faktarutor

Lästips

En svensk studie om stabilitet i tonårsplaceringar [8].

SBU:s granskning av originalrapporten

Vid SBU:s granskning av originalrapporten användes en granskningsmall för systematiska översikter som kallas AMSTAR. Granskningen visade att gängse kvalitetskrav för systematiska översikter uppfyllts. Det innebär att förfarandet i olika moment – vid litteratursökning, hur studier av tillräcklig kvalitet (risken för systematisk snedvridning avseende urval, påverkan på genomförande av insatsen och bedömning av utfall, bortfall, hur data analyserats och använts för att dra slutsatser) – genomgående är tillräckligt bra [9].

Referenser

1. Dorsey S, E. Farmer, K. Greene, R. Barth, J. Reid and J. Landsverk. Current status and evidence base of training for foster and treatment foster parents. Child Youth Serv Rev 2008;30:1403-16.
2. Vinnerljung B. Släktingplaceringar i fosterhemsvården. Socionomens forskningssupplement 1993;6:3-10.
3. Vinnerljung B, Sallnäs M, Oscarsson L. Dygnsvård för barn och ungdom 1983-1995. Förändringar i vårdlandskapet sedan Socialtjänstlagens tillkomst. Socionomen 1999(8):1-20.
4. Vinnerljung B, Berlin M, Hjern A. Skolbetyg, utbildning och risker för ogynnsam utveckling hos barn. Social Rapport 2010: Socialstyrelsen; 2010. p. 227-66.
5. Vinnerljung B FE, Hjern A, Lindblad F. Long term outcomes of foster care: Lessons from Swedish national cohort studies. In: Fernandez E, Barth R, editor. How does foster care work? International evidence of outcomes,. London: Jessica Kingsley Publ.; 2010. p. 206-20.
6. Andersen SH, Fallesen P. Family matters? The effect of kinship care on foster care disruption rates. Child Abuse Negl 2015;48:68-79.
7. Angel BØ, Blekesaune M. Placement characteristics and stability: A longitudinal analysis of norwegian children in foster homes. Child Fam Soc Work 2015.
8. Vinnerljung B, Sallnäs, M, Kyhle-Westermark P. Samman­brott vid tonårsplaceringar – om ungdomar i fosterhem och på institution. Socialstyrelsen/CUS; 2001.
9. Shea BJ Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2007;7:10.
10. Font SA. Are children safer with kin? A comparison of maltreatment risk in out-of-home care. Child Youth Serv Rev 2015;54:20-9.
11. Font SA. Kinship and nonrelative foster care: The effect of placement type on child well‐being. Child Dev 2014;85:2074-90.
12. Garcia A, O’Reilly A, Matone M, Kim M, Long J, Rubin DM. The influence of caregiver depression on children in non-relative foster care versus kinship care placements. Matern Child Health J 2015;19:459-67.
13. Harnett PH, Dawe S, Russell M. An investigation of the needs of grandparents who are raising grandchildren. Child Fam Soc Work 2014;19:411-20.
14. Holtan A, Handegård BH, Thørnblad R, Vis SA. Placement disruption in long-term kinship and nonkinship foster care. Child Youth Serv Rev 2013;35:1087-94.
15. Liao M, White KR. Post-permanency service needs, service utilization, and placement discontinuity for kinship versus non-kinship families. Child Youth Serv Rev 2014;44:370-8.
16. Perry G, Daly M, Kotler J. Placement stability in kinship and non-kin foster care: A Canadian study. Child Youth Serv Rev 2012;34:460-5.
17. Stacks AM, Partridge T. Infants placed in foster care prior to their first birthday: Differences in kin and nonkin placements. Infant Ment Health J 2011;32:489-508.
18. Stacks AM, Beeghly M, Partridge T, Dexter C. Effects of placement type on the language developmental trajectories of maltreated children from infancy to early childhood. Child Maltreat 2011;16:287-99.
19. Stein RE, Hurlburt MS, Heneghan AM, Zhang J, Rolls-Reutz J, Landsverk J, et al. Health status and type of out-of-home placement: informal kinship care in an investigated sample. Acad Pediatr 2014;14:559-64.

Bindningar och jäv

Sakkunniga och granskare har i enlighet med SBU:s krav inlämnat deklaration rörande bindningar och jäv. Dessa dokument finns tillgängliga på SBU:s kansli. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisas där är förenliga med kraven på saklighet och opartiskhet.