Dabigatran för att förebygga stroke vid förmaksflimmer

Sammanfattning och slutsatser

Förmaksflimmer är den vanligaste formen av rubbning av hjärtrytmen. Förmaksflimmer ökar risken för att det bildas blodproppar som via blodbanan förs runt i kroppen. Dessa kan bland annat leda till stroke. För att förhindra stroke behandlas många patienter som har förmaksflimmer och ytterligare minst en riskfaktor för stroke med läkemedel som minskar blodets levringsförmåga, antikoagulantia. Idag används vanligen warfarin, som dock medför risk för allvarliga blödningar och som därför kräver noggranna kontroller. Dabigatran är en ny typ av antikoagulantium med en annan verkningsmekanism. Dabigatran har jämförts med warfarin­behandling. En ny analys av studien har publicerats, där resultaten jämförs för fyra kategorier av centra där warfarin­behandlingen har styrts olika väl. Eftersom det sedan tidigare är känt att warfarinbehandling vanligen styrs mycket väl i Sverige, har denna SBU Alert-rapport framför allt utgått från studieresultaten hos de centra som hade den bästa styrningen av warfarin­behandlingen. Slutsatserna i rapporten bygger således på att mycket god kvalitet i styrningen av warfarin­behandlingen upprätthålls i Sverige även i framtiden. Uppföljning och kontroll av kvaliteten på warfarin­behandlingen är därför av stor betydelse.

SBU:s bedömning av kunskapsläget

• En samlad bedömning av medicinsk nytta och risker för patientgruppen som helhet i Sverige visar inte att dabigatranbehandling är bättre än warfarin­behandling vid förmaksflimmer och ökad risk för stroke. Under förutsättning att warfarin­behandlingen styrs väl, vilket är det vanliga i Sverige, finns det ingen betydelsefull skillnad mellan dabigatran och warfarin i risk, varken för stroke och blodpropp av annat slag eller allvarlig blödning totalt sett eller död oavsett orsak. Den specifika risken för hjärnblödning förefaller dock lägre med dabigatran än med warfarin, även om behandlingen med warfarin styrs väl, men detta måste ställas mot möjliga risker med dabigatran.
• Slutsatser från kliniska studier baseras på jämförelser på gruppnivå. Trots slutsatsen i första punkten finns det antagligen enskilda individer för vilka dabigatran ger en bättre balans mellan risk och nytta än warfarin. Det kan t ex gälla patienter som har prövat warfarin och hos vilka dosen inte kunnat ställas in väl.
• För patienter där warfarin­behandling redan från början bedöms vara olämplig (kontraindicerad), saknas underlag för att avgöra nytta och risker med dabigatran.
• Med dagens pris på dabigatran, och baserat på en jämförelse bland centra med hög kvalitet på styrning av warfarin, är warfarin­behandling det mest kostnadseffektiva alternativet. Eftersom den hälsoekonomiska analysen är känslig för kostnader i samband med provtagningsbesök, kan det dock finnas individer för vilka dabigatranbehandling av olika skäl är mer kostnadseffektiv än warfarinbehandling.

Metod och målgrupp

Förmaksflimmer är den vanligaste formen av rytmrubbning i hjärtat. Tillståndet beräknas förekomma hos omkring 100 000 personer i Sverige och är vanligare i högre åldrar. Förmaksflimmer innebär en årlig risk för stroke på 3–5 procent. Exempel på andra faktorer som bidrar till ytterligare ökad risk vid förmaksflimmer är rökning, högt blodtryck och diabetes samt andra hjärtsjukdomar såsom hjärtsvikt, kärlkramp och hjärtmuskelsjukdom (kardiomyopati).

För att minska blodets levringsförmåga, och därmed förebygga blodproppar hos personer med förmaksflimmer, används ofta läkemedel av typen vitamin K-antagonister. Idag används mest warfarin och patienter med förmaksflimmer utgör den största patientgruppen för läkemedlet. Känsligheten för warfarin varierar såväl mellan individer som hos samma individ över tid och påverkas bl a av kost och andra läkemedel.

Warfarin­behandling medför risk för allvarliga och livshotande blödningar. Behandlingen innebär en balansgång mellan nytta (skydd mot blodproppar och stroke) och risk (biverkningar i form av allvarliga, ibland livshotande blödningar). Därför är det mycket viktigt att blodets levringsförmåga hämmas lagom mycket. Behandling med warfarin kräver därför att patienten kontrolleras regelbundet, att doseringen justeras för att ge maximal skyddseffekt och samtidigt minsta möjliga risk för biverkningar.

Kontroll av warfarin­behandling sker genom analys av protrombinkomplex (PK) och sköts i Sverige vid specialiserade antikoagulantiamottagningar (AK-mottagningar) eller inom primärvården. Alla patienter med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke kan inte behandlas med warfarin på grund av riskerna med eller svårigheter att sköta denna komplicerade behandling.

Dabigatran är en ny typ av antikoagulerande läkemedel som har en annan verkningsmekanism; den är en så kallad direkt trombinhämmare.

Målgruppen för behandling med dabigatran är personer med förmaksflimmer och ökad risk för stroke och där hjärtklaffel inte föreligger. Den i rapporten aktuella studien har dock endast inkluderat patienter som är lämpliga för warfarinbehandling.

Frågor

Vid en sammanvägning av nytta och risk, finns det totalt sett någon skillnad mellan dabigatranbehandling och warfarinbehandling?

Utvärderingen avser även att jämföra dabigatranbehandling med warfarin­behandling avseende kostnader och kostnadseffektivitet.

Patientnytta

Förutsatt att styrningen av warfarin­behandlingen är av god kvalitet, motsvarande normal standard i svensk sjukvård, gäller följande:

• Det finns måttligt starkt vetenskapligt underlag för att det inte är någon kliniskt relevant skillnad i risk för stroke eller systemisk embolisering mellan patienter som behandlas med dabigatran och patienter som behandlas med warfarin ().
• Det finns måttligt starkt vetenskapligt underlag för att det inte är någon kliniskt relevant skillnad i risk för allvarlig blödning mellan patienter som behandlas med dabigatran och patienter som behandlas med warfarin ().
• Det finns måttligt starkt vetenskapligt underlag för att det är en lägre risk för hjärnblödning hos patienter som behandlas med dabigatran jämfört med patienter som behandlas med warfarin ().
• Det finns måttligt starkt vetenskapligt underlag för att det inte är någon tydlig skillnad i risk för död oavsett orsak mellan patienter som behandlas med dabigatran och patienter som behandlas med warfarin ().

Etiska aspekter

Rapporten lyfter upp en rad potentiella värderings- och intressekonflikter mellan patienter, skattebetalare, företag och profession.

Även om det aktuella kunskapsläget sammantaget visar att ingendera behandlingen är generellt sett medicinskt överlägsen den andra på gruppnivå, och warfarin­behandling generellt sett är det mest kostnadseffektiva alternativet, kan det finnas enskilda patienter för vilka warfarin­behandling av medicinska skäl är mindre lämpligt eller helt olämpligt. För dessa skulle dabigatran eventuellt vara ett alternativ. Vidare kan vissa individer uppleva fördelar med dabigatran ur bekvämlighets- eller autonomisynpunkt.

Ekonomiska aspekter

På basen av jämförelse bland centra med hög kvalitet på styrning av warfarin, där slutsatsen är att ingendera behandlingen är generellt sett medicinskt överlägsen den andra, har en kostnadsminimeringsanalys gjorts. Baserat på aktuellt pris för dabigatran visar analysen att warfarin­behandling är det mest kostnadseffektiva alternativet. Eftersom den hälsoekonomiska analysen är känslig för kostnader i samband med provtagningsbesök, kan det dock finnas enstaka individer för vilka dabigatranbehandling är mer kostnadseffektivt än warfarinbehandling.

Gradering av styrkan i det vetenskapliga underlag som en slutsats grundas på görs i fyra nivåer:
Starkt vetenskapligt underlag (). Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet utan försvagande faktorer vid en samlad bedömning.
Måttligt starkt vetenskapligt underlag (). Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med förekomst av enstaka försvagande faktorer vid en samlad bedömning.
Begränsat vetenskapligt underlag (). Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med försvagande faktorer vid en samlad bedömning.
Otillräckligt vetenskapligt underlag (). När vetenskapligt underlag saknas, tillgängliga studier har låg kvalitet eller där studier av likartad kvalitet är motsägande anges det vetenskapliga underlaget som otillräckligt.