Psykologiska behandlingar vid posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) hos flyktingar och asylsökande

Många människor runt om i världen befinner sig på flykt från sina hem på grund av konflikter, förföljelse och våld. Tortyr, bevittnande av våld och att separeras från nära anhöriga är exempel på djupt traumatiska upplevelser som människor på flykt kan ha utsatts för (Faktaruta 1). Dessutom kan nya trauman och psykisk stress uppstå hos de som tvingas till ett nytt land, till exempel genom utanförskap och diskriminering. Flyktingar och asylsökande har en kraftigt ökad risk att drabbas av posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) i jämförelse med personer utan sådana erfarenheter, och de har även en ökad förekomst av annan psykisk ohälsa och somatiska sjukdomar [1–5].

PTSD utmärks av påträngande symtom som är associerade med den traumatiska händelsen eller händelserna: undvikande av tankar, minnen, händelser, situationer eller personer som kan påminna om händelsen, försämring av kognitiva funktioner och negativa förändringar i sinnesstämning samt förändrat reaktionsmönster i olika situationer som irritabilitet och argsinthet, lättskrämdhet, överdriven vaksamhet eller koncentrationssvårigheter. (Faktaruta 2)

Här sammanfattar och kommenterar SBU en systematisk översikt som gäller effekterna av psykologiska behandlingsinsatser för att minska symtom vid PTSD hos flyktingar och asylsökande.

Kommenterad rapport

Nosè M, Ballette F, Bighelli I, Turrini G, Purgato M, Tol W, et al. (2017). Psychosocial interventions for post-traumatic stress disorder in refugees and asylum seekers resettled in high-income countries: Systematic review and meta-analysis. PLoS ONE 12(2): e0171030. doi:10.1371/ journal.pone.0171030]

SBU:s sammanfattning

Den systematiska översikten visar att det är möjligt att behandlingsmetoden Narrative Exposure Therapy (NET) på kort sikt (2–8 månader) minskar symtom vid PTSD hos flyktingar och asylsökande. NET är en manualbaserad korttidsvariant av kognitiv beteendeterapi med fokus på trauma. Dess effekter på längre sikt är vetenskapligt oklara. För övriga insatser (Faktaruta 3) var underlaget otillräckligt för att bedöma insatsernas effekter för målgruppen. Det behövs fler studier med hög kvalitet, och långtidseffekter behöver dokumenteras.

SBU:s kommentarer

• Den systematiska översiktens resultat bygger på studier av insatser vid komplexa, upprepade trauman hos vuxna flyktingar och asylsökande. Resultaten är inte självklart överförbara till andra typer av trauman eller andra målgrupper.
• Den systematiska översikten bedöms vara relevant för ett svenskt sammanhang eftersom flera av de inkluderade studierna är genomförda i Norden och övriga Europa, och eftersom de flyktinggrupper som har studerats även finns i Sverige.
• Interventionen ”Narrative Exposure Therapy” (NET) har visats möjligen kunna minska symtom på PTSD i studier med kort uppföljningstid. Det är heller inte uteslutet att NET kan minska depressionssymtom men detta går inte att säkert bedöma utan ytterligare studier.
• Det kan vara svårt att skilja tillfällig stress från svårare tillstånd hos personer som upplever upprepade svåra påfrestningar och trauman. Dessutom kan språkliga barriärer, svårigheter att känna förtroende för behandlare samt ensamhet utgöra hinder för att tillgodogöra sig behandling. Många insatser som idag används är inte vetenskapligt utvärderade på ett sådant sätt att deras effekter kan bedömas och jämföras. Det är dock viktigt att personer med PTSD får vetenskapligt underbyggd och dokumenterat effektiv behandling och att resultaten systematiskt följs upp med standardiserade metoder.
• För att vetenskapligt kunna fastslå vilka metoder som fungerar bäst vid PTSD är det angeläget att metoderna prövas i randomiserade studier av hög kvalitet, med relevant kontrollgrupp och uppföljning efter minst ett år. Även långtidseffekter av NET behöver dokumenteras.

Sammanfattning av originalrapporten

Om studierna i originalrapporten

Den systematiska översiktens författare bedömde att 14 studier (med totalt 888 deltagare) var relevanta och höll tillräcklig metodologisk kvalitet för att inkluderas i den systematiska översikten. Två av dessa kunde inte användas i metaanalyserna på grund av att de saknade data. Av de 14 studierna var 12 randomiserade kontrollerade studier (RCT-studier) och 2 studier hade en före- och eftermätning med kontrollgrupp. Totalt 9 studier hade väntelista som kontrollalternativ och 5 studier sedvanlig vård (t.ex. samtalsstöd och praktiska råd). Den genomsnittliga uppföljningstiden i studierna var 5 månader (2–12 månader). Av de 14 studierna var 9 genomförda i Europa (Tyskland, Danmark, Nederländerna, Österrike och Norge) och 5 i USA. Deltagarna kom från olika länder i Afrika, Mellanöstern (t.ex. Iran, Irak och Afghanistan), Asien (t.ex. Vietnam och Kambodja) och Balkanhalvön (t.ex. Bosnien). Tiden sedan inflyttningen till det nya landet varierade från 2 till 16 år. Studierna var genomförda mellan 2004 och 2016.

Insatserna

Samtliga insatser i studierna var psykologiska behandlingsmetoder: 5 RCT-studier utvärderade Narrative Exposure Therapy (NET), som är en manualbaserad kortvariant av kognitiv beteendeterapi (KBT) med traumafokus, 5 RCT-studier (varav 4 ingår i metaanalyserna) utvärderade andra former av KBT, 2 kvasiexperimentella studier utvärderade traumafokuserad psykoterapi (TFP), en RCT-studie utvärderade Culture-Sensitive Oriented Peer (CROP) och en RCT-studie utvärderade Family Group Intervention (FGI), även om denna inte ingår i metaanalyserna. I genomsnitt fick deltagarna 17 behandlingssessioner (3–25 sessioner).

Utfallsmåtten

Översiktens primära utfallsmått var PTSD som mättes med vedertagna och validerade instrument. I 4 av studierna användes Clinician Administered PTSD Scale (CAPS), 7 studier använde Harvard Trauma Questionnaire (HTQ) och 2 studier Post Traumatic Stress Diagnostic Scale (PDS). Det sekundära utfallsmåttet depression mättes i 3 studier med Hamilton Depression Rating Scale (HDRS). Det är oklart vilka skalor övriga 5 studier använde för att mäta depression. Andra sekundära utfallsmått var symtom på PTSD vid uppföljningen, antal personer med diagnostiserad PTSD vid uppföljningen samt så kallat allmänt fungerande (eng. global functioning).

Resultat

Behandlingsinsatsen NET minskade symtomen vid PTSD mer (mätt med validerade skalor), jämfört med kontrollalternativet (5 studier, 187 deltagare, SMD= –0,78, (95 % KI, –1,18 till –0,28); NNT=6,7) ()*. Inga statistiskt säkerställda effekter kunde visas för annan KBT behandling jämfört med kontrollalternativet avseende minskad PTSD (4 studier, 230 deltagare; SMD= –0,97, (95 % KI, –2,2 till 0,26) (). För insatserna TFP och CROP var det vetenskapliga stödet för svagt för att dra några slutsatser (). Effekten av NET när det gällde att minska depression jämfört med kontrollalternativet (3 RCT-studier, 116 deltagare; SMD= –0,86, (95 % KI, –1,65 till –0,06; NNT=4) bedömdes av författarna ha för svagt vetenskapligt stöd för att dra några slutsatser (). Inga statistiskt säkerställda effekter kunde visas för KBT jämfört med kontrollgruppen avseende minskad depression (3 studier, 152 deltagare; SMD= –1,54, (95 % KI, –3,38 till 0,29) (). För insatserna TFP och CROP var det vetenskapliga stödet för svagt för att dra några slutsatser ()**.

Författarna till översikten redovisar även metaanalyser av en sammanslagning av de psykologiska metoderna för utfallen PTSD och depression, se originalrapporten.

* Evidensgradering av samtliga redovisade resultat är utförda av författarna till den systematiska översikten.
** SBU bedömer att det vetenskapliga stödet för CROP är otillräckligt då det baseras på en enstaka studie med 28 deltagare.

Originalrapportens slutsatser

– Författarna till översikten konstaterar att Narrative Exposure Therapy (NET) är den av de studerade insatserna som har starkast stöd i forskningen.

– Det finns få studier, och den metodologiska kvaliteteten hos studierna är begränsad. Det behövs därför fler rigorösa och väl genomförda studier.

Behov av framtida forskning enligt originalrapporten

Författarna till översikten efterfrågar fler rigorösa studier som fokuserar på olika typer av psykisk ohälsa. Man behöver följa upp effekterna över lång tid för att se om de håller i sig. Jämförande studier behövs också för att undersöka om det är skillnader mellan personer som nyligen anlänt och personer som varit i ett nytt land länge. Framtida forskning behöver även undersöka hur psykosociala insatser kan anpassas baserat på individernas uppfattning och upplevelse av traumatiska händelser och psykisk stress. Vidare behövs studier som jämför olika insatsers effekter samt kostnadseffektivitet.

Lästips

• Bisson JI, Roberts NP, Andrew M, Cooper R, Lewis C. Psychological therapies for chronic post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 12. Art. No.: CD003388.DOI: 10.1002/14651858.CD003388.pub4.
• Patel N, Kellezi B, Williams ACDC. Psychological, social and welfare interventions for psychological health and well-being of torture survivors. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 11. Art. No.: CD009317. DOI: 10.1002/14651858.CD009317.pub2.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Post-traumatic stress disorder: Evidence reviews for psychological, psychosocial and other non-pharmacological interventions for the treatment of PTSD in adults. NICE guideline NG116 Evidence reviews. December 2018.
• Brewin CR, Cloitre M, Hyland P, Shevlin M, Maercker A, Bryant RA, Humayun A, Jones LM, Kagee A, Rousseau C, Somasundaram D, Suzuki Y, Wessely S, van Ommeren M, Reed GM. A review of current evidence regarding the ICD-11 proposals for diagnosing PTSD and complex PTSD. Clin Psychol Rev. 2017 Dec;58:1-15. doi: 10.1016/j.cpr.2017.09.001. Epub 2017 Sep 6

Referenser

1. Hollander AC, Dal H, Lewis G, Magnusson C, Kirkbride JB, Dalman C. Refugee migration and risk of schizophrenia and other non-affective psychoses: cohort study of 1.3 million people in Sweden. BMJ (Clinical research ed.) 2016;352.
2. Hollander AC, Bruce D, Ekberg J, Burstrom B, Borrell C, Ekblad S. Longitudinal study of mortality among refugees in Sweden. Int J Epidemiol. 2012;41:1153-61.
3. Sigvardsdotter E, Vaez M, Rydholm Hedman AM, Saboonchi F. Prevalence of torture and other warrelated traumatic events in forced migrants: A systematic review. Torture. 2016;26:41-73.
4. Hollifield M, Warner TD, Lian N, Krakow B, Jenkins JH, Kesler J, et al. Measuring trauma and health status in refugees: a critical review. JAMA 2002;288.
5. Fazel M, Wheeler J, Danesh J. Prevalence of serious mental disorder in 7000 refugees resettled in western countries: a systematic review. Lancet 2005;365: 1309-14.
6. Statistiska centralbyrån. Snabbfakta. Invandring till Sverige. Hämtad 2019-02-28 från: https://www.scb.se/hitta-statistik/sverige-i-siffror/manniskorna-i-sverige/invandring-till-sverige/
7. UNHCR. Global Report 2017. Hämtad 2019-02-28 från: http://reporting.unhcr.org/publications#tab-global_report&_ga=2.89749019.1495453571.1545396256-2120880016.1545396256
8. Reed GM, First MB, Kogan CS, Hyman SE, Gureje O, Gaebel W, et al. Innovations and changes in the ICD-11 classification of mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. World Psychiatry 2019;18:3-19.
9. Brewin CR, Cloitre M, Hyland P, Shevlin M, Maercker A, Bryant RA, et al. A review of current evidence regarding the ICD-11 proposals for diagnosing PTSD and complex PTSD. Clin Psychol Rev 2017;58:1-15.

Projektgrupp

Sakkunnig

• Ulf Axberg, docent i klinisk psykologi, Göteborgs universitet

SBU

• Lina Leander, projektledare
• Caroline Jungner, projektadministratör
• Jenny Stenman, projektadministratör

Granskare

• Sofie Bäärnhielm, leg läkare, med dr, docent i psykiatri vid Karolinska Institutet, Transkulturellt centrum, Stockholms läns landsting

Bindningar och jäv

Sakkunniga och granskare har i enlighet med SBU:s krav inlämnat deklaration rörande bindningar och jäv. Dessa dokument finns tillgängliga på SBU:s kansli. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisas där är förenliga med kraven på saklighet och opartiskhet.