Interpersonell terapi (IPT), kognitiv beteendeterapi (KBT) och tidsbegränsad psykodynamisk terapi (tidsbegränsad PDT) vid lindrig till medelsvår depression hos vuxna

Depression utgör i ett globalt perspektiv en av de viktigaste orsakerna till ohälsa. Det medför en tung börda för de drabbade och deras anhöriga såväl som för hälso- och sjukvårdssystemet. Ungefär en fjärdedel av befolkningen insjuknar någon gång i livet i en depression och kvinnor drabbas i högre utsträckning än män [1]. Depressioner kan variera i svårighetsgrad, orsak och varaktighet. Även mindre allvarliga depressionsepisoder kan innebära stort lidande för individen i form av emotionella och sociala problem samt i funktionsbortfall. Personer med en depression har fyra gånger större risk att begå självmord än befolkningen i allmänhet [2]. Det är därför viktigt att lämplig behandling sätts in tidigt för att förhindra sjukdomsprogression och onödigt lidande.

I samband med att Socialstyrelsens publicerade natio­nella riktlinjer för vård vid depression och ångest­syndrom (2017) har val mellan olika former av psykologiska behandlingar vid depression diskuterats. Socialstyrelsen önskade därför att SBU skulle klarlägga det vetenskapliga underlaget gällande effekterna av psykologisk behandling. De behandlingar som skulle undersökas var interpersonell terapi (IPT), kognitiv beteendeterapi (KBT) och tidsbegränsad psykodynamisk terapi (tidsbegränsad PDT) vid lindrig och medelsvår egentlig depression (Faktaruta 1). Socialstyrelsen har inte deltagit i arbetet med denna SBU-kommentar. IPT, KBT och tidsbegränsad PDT har jämförbar behandlingslängd och tillhör de mest studerade psykologiska behandlingarna för denna patientgrupp. Som underlag har SBU valt att sammanfatta och kommentera det vetenskapliga under­laget till de engelska riktlinjerna för behandling av depression, som utarbetats av National Institute for Health and Care Excellence (NICE).

Det finns ett flertal andra behandlingsalternativ i riktlinjerna från NICE, såsom antidepressiva läkemedel eller en kombination av psykoterapi och läkemedel. Dessa metoder tas dock inte upp i vår SBU-kommentar. Vi har inte granskat de enskilda studier som utgör underlaget för NICE:s riktlinjer. Vidare tar vi endast upp den del av NICE:s vetenskapliga underlag som bygger på en population av vuxna personer med en ny episod av lindrig till medelsvår depression. För behandling av personer som inte svarar på förstahandsbehandling, som har kronisk eller svår depression hänvisas till NICE:s originalrapport. Det bör också understrykas att SBU inte kommenterar NICE:s behandlingsrekommendationer.

Kommenterad rapport

NICE (2017). Depression in adults: treatment and manage­ment. Draft for consultation. National Institute for health and community settings, London.
Publicerad: 2017-07-18 • Senaste sökning: Maj 2016
Observera att SBU-kommentaren är baserad på en remissversion. Resultat och slutsatser kan ändras vid den slutgiltiga versionen av NICE:s riktlinjer. 

SBU:s sammanfattning

I NICE:s vetenskapliga underlag har man med hjälp av en nätverksmetaanalys (Faktaruta 3) undersökt ef­fekter av olika behandlingar hos personer med en ny episod av lätt till medelsvår depression. Resultaten visar att KBT har effekt på depressionssymtom och remission (dvs. tillfrisknande från depressionssymtom enligt fastställda kriterier), jämfört med kontrollbehandlingar (placebotabletter, sedvanlig behandling och väntelista). IPT uppvisar ingen statistiskt säkerställd effekt på depressionssymtom jämfört med kontrollbehandlingar men för utfallet remission har IPT effekt jämfört med väntelista. Tidsbegränsad PDT uppvisar inga statistiskt säkerställda effekter på varken depressionssymtom eller remission jämfört med kontrollbehandlingar. Nätverksmetaanalysen kunde inte heller påvisa någon skillnad i behandlingseffekt vid jämförelse mellan terapiformerna. Större patienturval och analys av mer homogena klasser av terapiformer skulle öka sannolikheten för statistiskt säkerställda effekter om det finns skillnad i behandlingseffekt.

Resultaten bör tolkas med viss försiktighet eftersom resultat av nätverksmetaanalyser generellt sett är mer osäkra än resultat av traditionella metaanalyser. En brist i NICE:s vetenskapliga underlag är att det saknas rapportering av och diskussion kring långtidseffekter av psykologisk behandling. Vidare har resultaten en begränsad överförbarhet till personer som är över 65 år eller som lider av en komplex depression som även innefattar annan psykisk sjukdom. För framtida forskning är det önskvärt att undersöka vilka faktorer som kan påverka behandlingseffekten (så kallade moderatorer) och lägga fokus på att klarlägga vilka som är de grundläggande verksamma mekanismerna i psykologiska behandlingar. Genom att identifiera dessa kan nya, mer effektiva behandlingar skapas.

SBU:s kommentarer

• Resultaten från NICE:s vetenskapliga underlag bygger på en nätverksmetaanalys. En nätverksmetaanalys är en avancerad statistisk metod som indirekt jämför behandlingar som kanske aldrig prövats sida vid sida i samma studie (Faktaruta 3). Resultat från en sådan analysmodell bör tolkas med försiktighet. För de indirekta jämförelserna kan det finnas betydelsefulla skillnader mellan ingående studier i nätverksmetaanalysen som kan påverka resultatet (t.ex. behandlingstid eller patienters sjukdomshistorik, ålder och inställning till olika behandlingsalternativ). Bland de slutsatser som NICE drar kring klinisk effekt av psykologisk behandling på mild till medelsvår depression, är det enbart KBT-behandlingar som bygger på direkta jämförelser mot placebotabletter. IPT och tidsbegränsad PDT bygger dock enbart på indirekta jämförelser. Osäkerheten i indirekta jämförelser diskuteras inte i NICE:s rapport.
• Vi har valt att presentera resultaten i NICE:s veten­skapliga underlag på två sätt: jämförelser av psykoterapier mot kontrollbehandlingar (placebo­tabletter, sedvanlig behandling och väntelista) samt jämförelser av psykoterapi­metoderna sinsemellan. NICE:s nätverksmeta­analys visade på en statistiskt säkerställd effekt för KBT på depressionssymtom jämfört med kontrollbehandlingar vid lindrig till medelsvår depression hos vuxna. Varken IPT eller tidsbegränsad PDT visade på någon effekt på depressionssymtom jämfört med kontrollbehandlingar. Det går dock inte att utesluta att det finns en effekt, vilket innebär att det inte går att avgöra vilken effekt dessa psykoterapier har. För utfallet remission hade KBT en statistisk tsäkerställd effekt jämfört med alla tre kontrollbehandlingar. Behandlingsmetoden IPT hade endast en påvisad effekt jämfört med väntelista. Tidsbegränsad PDT kunde inte uppvisa någon statistiskt säkerställd effekt mot någon av de tre kontrollbehandlingarna. Det bör tas i beaktande att det totala antalet personer i de ingående studierna som behandlades med KBT var mer än fem gånger större än antalet personer som behandlades med IPT eller med tidsbegränsad PDT. Ett större antal studiedeltagare ökar sannolikheten att påvisa eventuella skillnader i jämförelse med kontrollbehandlingar. Ett flertal jämförelser (kontroller) och utfallsmått ökar också risken för att en statistiskt säkerställd effekt kan bero på slumpen. Nätverksmetaanalysen visade inte på någon statistiskt säkerställd skillnad i behandlingsresultat vid jämförelser mellan KBT, IPT och tidsbegränsad PDT. Det kan dock inte uteslutas att det finns faktiska skillnader mellan terapiformer som skulle kunna upptäckas vid studier med större och mer homogena urval. Vidare kan avsaknad av uppmätt skillnad mellan terapierna inte indirekt demonstrera effekt för IPT eller PDT mot kontrollbehandlingar.
• Resultaten från NICE:s vetenskapliga underlag bygger på en population som var 18 år och äldre. Det bör uppmärksammas att NICE endast identifierat ett litet antal studier på personer över 65 år vilket skapar ett begränsat underlag för att uttala sig om effekter av psykoterapi på lindrig till medelsvår depression hos äldre personer.
• En brist i NICE:s underlag är att de enbart analyserar förändring i depressionssymtom från behandlingens början till behandlingens slut. Det finns inga analyser gjorda på behandlingseffekter vid längre uppföljningstid. Vidare förs det inte någon diskussion om hur behandlingseffekter ska relateras till uppföljningstid.
• Vid tolkning av resultaten bör det beaktas att NICE:s rapportförfattare har delat in psyko­terapibehandlingarna i klasser baserade på deras teoretiska och metodologiska bas. Rapportförfattarna redovisar därför evidensen för klasser av terapimetoder. Det går därmed inte att utröna effekter för enskilda behandlingsformer inom varje klass. Vidare kan antalet behandlingar och behandlingsmötenas längd variera för de olika psykoterapiklasserna. Dessa faktorer kan påverka behandlingsresultatet.
• Den del av NICE:s underlag som SBU kommenterar är avgränsad till personer med en ny episod av lindrig till medelsvår depression och utan andra psykiska diagnoser. Det innebär att man bör vara försiktig med att överföra resultaten på personer som inte svarar på behandling eller har en samsjuklighet med annan psykisk sjukdom (komplex depression). NICE har även granskat behandling av personer som inte svarar på förstahandsbehandlingen samt för personer med komplex depression, men det veten­skapliga underlaget var otillräckligt och inga slutsatser kunde dras. Patienterna i de ingående studierna kommer både från primärvård och specialist­vård. I Sverige varierar vårdutbud och förstavalsbehandling beroende på landsting och vilken vårdcentral patienten väljer att uppsöka. Ofta förekommer denna patientgrupp i primär­vården, i allmänhet hos allmänläkarna där de får information om sjukdomen och erbjudande om läkemedelsbehandling. De patienter som remitteras till samtalsbehandling inom primär­vården eller till specialistpsykiatrin har vanligtvis återkommande psykiatriska problem och/eller samsjuklighet med annan psykiatrisk problematik.
• Effekten av enbart psykologisk behandling för mild till medelsvår depression hos vuxna är begränsad enligt NICE:s rapportförfattare. För att öka kunskapen om behandlingarna skulle det sannolikt vara mer givande att leta efter verksamma mekanismer i samtliga psykoterapier, istället för att ställa klasser av terapimetoder mot varandra. En önskvärd inriktning för framtida forskning skulle därför vara att undersöka vilka faktorer som kan påverka behandlingseffekten av psykoterapi (så kallade moderatorer) och vilka de aktiva komponenterna är i psykologisk behandling av depression. Sådan forskning skulle kunna bidra till att skapa effektivare psykoterapibehandlingar.