Vulvasmärta: Bättre kunskap behövs om föga känt tillstånd

Diagnosen provocerad vulvodyni ställs utifrån sjukdomshistoria och gynundersökning. Så fort slemhinnan kommer i kontakt med något eller töjs uppstår en intensiv, brännande smärta. Vården bygger på flera olika strategier – ofta smärtbehandling, rehabilitering av bäckenbottenmusklernas funktion och psykosocialt stöd.

I fråga om de flesta behandlingar går det inte att avgöra om dessa är bättre än placebo eller andra metoder, visar SBU:s utvärdering. Det gäller såväl olika lokala och generella läkemedelsterapier som kirurgi och psykologisk behandling, till exempel varianter av kognitiv beteendeterapi och mindfulness.
Många av metoderna har visserligen testats vetenskapligt, fast vanligen bara i någon enstaka studie och sällan med många deltagare.

Ett undantag finns. Kombinerade fysioterapeutiska åtgärder som manuell behandling, patientutbildning, bäckenbottenmuskelträning och hemövningar kan ge en betydelsefull minskning av samlagssmärta samt förbättra sexuell funktion, jämfört med lokalbedövning med lidokainsalva. Och vid uppföljning sex månader efter avslutad behandling verkar effekterna kvarstå.
Det saknas också välgjorda studier av metoder som kan komplettera och förbättra den kliniska diagnostiken. Detta kan dock anses vara ett mindre problem än bristen på bra behandlingsstudier, enligt utvärderingen som är ett regeringsuppdrag. En erfaren kliniker kan oftast ställa diagnosen provocerad vulvodyni utifrån det som patienten berättar och fynden vid gynekologisk undersökning.

Fortsatt forskning är nödvändigt för att ta reda på vilka typer av behandling som ger bäst effekt. Den mycket låga tillförlitligheten i forskningsunderlaget behöver inte betyda att metoderna saknar effekt. Men det betyder att man inte vet hur bra eller dåliga de är. Därmed blir det extra viktigt att följa upp enskilda patienters nytta av eventuella behandlingsförsök och att patienten får veta hur kunskapsläget ser ut.

Kunskapsbristen blir etiskt problematisk om den leder till att vården förbiser tillståndet. Enligt en kartläggning från Socialstyrelsen 2018 upplever många kvinnor med provocerad vulvodyni att de möts av bristande kunskap när de väl söker hjälp för sina problem, och det kan därför ta lång tid att få en korrekt diagnos. Detta talar för att det behövs utbildning om tillståndet bland gynekologer, allmänläkare och andra vårdprofessioner som först möter kvinnorna när de söker för sina problem, skriver SBU:s projektgrupp. [RL]

SBU:s slutsatser provocerad vulvodyni (vestibulit)

• Det går inte att utifrån sammanställningen av vetenskapliga studier bedöma effekterna av läkemedelsbehandling vid provocerad vulvodyni, eftersom resultaten har mycket låg tillförlitlighet. Av samma skäl går det inte heller att bedöma effekter av de psykologiska behandlingsmetoder som har studerats (olika varianter av kognitiv beteendeterapi och mindfulness) och inte heller av kirurgisk behandling.
• Kombinerade fysioterapeutiska åtgärder (manuell behandling, patientutbildning, bäckenbottenmuskelträning och hemövningar) kan ge en betydelsefull minskning av samlagssmärta samt förbättra sexuell funktion, jämfört med lokal behandling med bedövningssalva (lidokain) (låg tillförlitlighet). Effekterna har visats kvarstå sex månader efter avslutad behandling (låg tillförlitlighet).
• Det saknas välgjorda studier av diagnostiska metoder för provocerad vulvodyni.
• Det behövs fler välgjorda forskningsstudier om behandling av provocerad vulvodyni. Särskilt behövs studier som utvärderar effekten av kombinerade behandlingsmetoder och multiprofessionella insatser. För att kunna sammanväga studier och dra slutsatser om effekter är det önskvärt att ta fram överenskommelser om gemensamma utfallsmått (prioriterade utfall, eng core outcome set).

Ett stort antal behandlingsmetoder med olika verkningsmekanismer identifierades i utvärderingen. I de flesta fall fanns dock endast en liten eller måttligt stor studie per behandlingsmetod. Detta begränsade möjligheterna att lägga samman resultat och dra vetenskapligt tillförlitliga slutsatser om effekter. Att underlaget har mycket låg tillförlitlighet är dock inte liktydigt med att behandlingsinsatserna saknar effekt. Det betyder däremot att det behövs fortsatt forskning för att förbättra kunskapsläget om effekterna av olika insatser vid provocerad vulvodyni.

Avsaknaden av vetenskapligt stöd för diagnostiska metoder kan ses som mindre problematisk, eftersom patientens sjukdomshistoria och fynden vid klinisk undersökning oftast är tillräckligt för att en erfaren kliniker ska kunna ställa diagnos.

Om rapporten

SBU. Diagnostik och behandling av provocerad vulvodyni. En systematisk översikt och utvärdering av medicinska, sociala och etiska aspekter (2021). SBU-rapport nr 326. Projektledare SBU: Karin.Wilbe.Ramsay@sbu.se Fullständig rapport med sammanfattning finns på www.sbu.se/326