Vårdrelation: Fast kontakt kan spela stor roll för mångas hälsa

Den samlade forskningen tyder på att kontinuitet i relationen med vårdpersonal kan ha stor betydelse för patienter som är kroniskt lungsjuka eller har allvarlig psykisk sjukdom.
Högre kontinuitet kan i båda fallen innebära lägre risk att dö i förtid, enligt den samlade forskningen. Vid astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) noteras även färre sjukhusinläggningar och akutbesök samt lägre hälso- och sjukvårdskostnader. Vid allvarlig psykisk sjukdom ses högre livskvalitet hos patienterna och färre akutbesök. Forsknings­resultatens tillförlitlighet varierar för olika tillstånd och utfall, på grund av metodologiska svagheter i studierna. Men att resultaten pekar åt samma håll gör helhetsbilden tydligare.

Utvärderingen fokuserar på betydelsen av relationskontinuitet för överlevnad och vårdkonsumtion vid sådana långvariga och behandlingskrävande tillstånd. Inverkan på vårdpersonalens arbete och deras upplevelser ingick däremot inte. SBU har gjort två systematiska översikter – den ena av 15 artiklar om patienter med astma eller KOL och den andra av 17 artiklar om patienter med schizofreni, svår depression eller bipolär sjukdom.De flesta av studierna är inte experimentella utan stora så kallade observationsstudier – närmare bestämt registerstudier från Asien, Europa och Nordamerika vad gäller lungsjukdomar och från Europa och USA när det gäller de psykiatriska tillstånden.

Rapporten understryker att de hälso-ekonomiska scenarierna i rapporten inte ska betraktas som förutsägelser. En osäkerhet i siffrorna är att kostnader påverkas av hur vården organiseras och kan förändras med tiden. Scenarierna illustrerar i stället vad olika minskningar i vårdkonsumtion skulle kunna motsvara i kronor, bland annat utifrån svenska nationella och regionala registerdata och skattade kostnader vid olika grad av vårdutnyttjande i landet. Scenarierna tyder på att högre relationskontinuitet kan minska kostnaderna med hundratals miljoner kronor om året, jämfört med dagens nivå, för akutmottagningsbesök och vid astma/KOL även för sjukhus­inläggningar. SBU har dock inte beräknat vilka investeringar som kan behövas för att uppnå högre kontinuitet.

Ett kapitel om etiska aspekter noterar att gällande lagar – bland annat hälso- och sjukvårdslagen samt patientlagen – beskriver kontinuitet som ett värde i sig. Författarna resonerar om möjligheten att relationskontinuitet påverkar andra värden som trygghet och delaktighet i vården. Det är tänkbart att möjligheterna att långsiktigt bygga förtroendefulla vårdrelationer påverkar kommunikationen mellan patienter och personal och därmed även inverkar på patienternas möjligheter att delta i vårdbeslut.
Kapitlet diskuterar också den balansgång mellan kontinuitet och tillgänglighet som vården förväntas klara. Medan relationskontinuitet kan vara särskilt viktigt för patienter med kroniska sjukdomar och komplexa vårdbehov, kan personer som bara tillfälligt söker vård prioritera hög tillgänglighet. Här kan det uppstå en värdekonflikt i vården.

Jämfört med andra OECD-länder brister svensk vård i kontinuitet. En rad utredningar och rapporter har efterlyst ökad kontinuitet i vårdens styrning, organisation och arbetssätt. SBU:s rapport klarlägger vad personlig kontinuitet kan betyda för många människors hälsa och för vårdkostnader i två stora och lång­varigt sjuka patientgrupper. [RL]

SBU:s slutsatser kontinuitet i vården

Vid jämförelse av högre i förhållande till lägre relationskontinuitet har följande framkommit:

• För personer med astma eller KOL ger högre relationskontinuitet i vården:
  - lägre risk att dö i förtid (låg tillförlitlighet)
  - lägre risk för sjukhusinläggning i måttlig till hög utsträckning (måttlig tillförlitlighet)
  - lägre risk för akutmottagningsbesök (låg tillförlitlighet)
  - lägre hälso- och sjukvårdskostnader (låg tillförlitlighet).
• Utifrån hälsoekonomiska scenarioanalyser baserade på resultaten på vårdutnyttjande medför högre relationskontinuitet för personer med astma eller KOL:
  - 30–60 procent färre sjukhusinläggningar. I Sverige skulle detta kunna innebära besparingar i storleksordningen 235–470 miljoner kronor per år för sjukhusvistelser.
  - 10–60 procent färre akutmottagningsbesök. I Sverige skulle detta kunna innebära besparingar i storleksordningen 16–100 miljoner kronor per år för den typen av besök.
• För personer med allvarlig psykisk sjukdom ger högre relationskontinuitet i vården:
  - lägre risk att dö i förtid (låg tillförlitlighet)
  - lägre risk för akutmottagningsbesök (låg tillförlitlighet)
  - förbättrad livskvalitet (låg tillförlitlighet).
• Utifrån hälsoekonomiska scenarioanalyser baserade på resultaten för vårdutnyttjande medför högre relationskontinuitet för personer med allvarlig psykisk sjukdom:
  - 5–15 procent färre akutmottagningsbesök. I Sverige skulle detta kunna innebära besparingar i storleksordningen 2–7 miljoner kronor per år för den typen av besök.

Skattningarna av vårdutnyttjande och relaterade kostnadsförändringar ska ses som exempel på vad förbättrad relationskontinuitet skulle kunna innebära i en svensk kontext, snarare än som underlag för långsiktiga prognoser eller överföring till personer med andra kroniska sjukdomar. Kostnadsresultaten är känsliga för förändringar i vårdorga­nisation och över tid, och inkluderar inte kostnader i andra delar av vården.
För personer med astma eller KOL kan relationskontinuitetens betydelse för följsamhet till läkemedelsbehandling samt upplevelsen av vården och hanterbarheten av sjukdomen inte bedömas utifrån det vetenskapliga underlaget.
För personer med allvarlig psykisk sjukdom kan relationskontinuitetens betydelse för risken för sjukhusinläggning, hälso- och sjukvårdskostnader, symtom och funktion, samt följsamhet till läkemedelsbehandling inte bedömas utifrån det vetenskapliga underlaget.
Resultaten för de två studiepopulationerna som undersökts är samstämmiga i bemärkelsen att högre grad av relationskontinuitet har ett samband med gynnsamma effekter. Resultaten kan ses som en indikation på att relationskontinuitet skulle kunna vara av betydelse även vid andra kroniska tillstånd, somatiska såväl som psykiska.
De effekter av relationskontinuitet som har utvärderats i forskningen rör framför allt medicinska värden. I den etiska analysen framhålls att andra aspekter och konsekvenser av relationskontinuitet, som patienters delaktighet, trygghet och säkerhet i den behandling och vård de får, kan ha andra värden utöver medicinska effekter.

Om rapporten

SBU. Kontinuitet i vården. En systematisk översikt och utvärdering av medicinska, hälsoekonomiska och etiska aspekter (2021). SBU-rapport nr 329. Projektledare SBU: Per.Lytsy@sbu.se Fullständig rapport med sammanfattning finns på www.sbu.se/329