Smärta – särskilt viktigt väga in läkemedelsrisker för äldre

Läkemedel ger överlag mycket svag smärtlindring i placebokontrollerade studier av äldre med vanliga och långvariga smärttillstånd som artros och diabetesneuropati. Det konstaterar SBU i en aktuell utvärdering. Samtidigt medför icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) och opioider risk för ovanliga men potentiellt allvarliga biverkningar.

För NSAID gäller det dels akut njurpåverkan, dels perforation, blödningar eller sår i magsäck och tolvfingertarm. För opioider handlar det om risk för fallolyckor.

– De här läkemedlen förskrivs till många äldre personer med långvarig smärta. Även om en del har nytta av behandlingen, kanske delvis beroende på förväntningseffekter, måste förskrivare hela tiden fråga sig om nyttan verkligen är tydligt större än riskerna, säger Christer Norman, specialist i allmänmedicin som har deltagit i projektet.

– Exempelvis vid knäartros ger paracetamol, NSAID, diklofenak lokalt, opioider och tramadol en minskning med cirka 3–7 skalsteg mer än placebo, på en smärtskala från 0–100. Det är inte mycket.

Det är viktigt att följa upp effekten individuellt, förklarar han. Hos de äldre som knappast får någon lindring alls av NSAID (till exempel ibuprofen, naproxen och diklofenak) eller opioider (som morfin, oxikodon, tramadol, tapentadol, kodein och buprenorfin) behöver man ta ställning till om behandlingen ska bytas, justeras eller avslutas.

– Att bara fortsätta med sådan behandling i fall där nyttan är mindre än riskerna är ju ett problem i sig, även etiskt. Dessutom bidrar det till problemet med alltför många läkemedel samtidigt. Det blir ofta svårt att hålla rätt på alla, och risken ökar att läkemedlen samspelar på ett olämpligt eller skadligt sätt.
Istället kan icke-farmakologisk smärtbehandling övervägas – exempelvis sådana fysioterapeutiska och psykologiska metoder som har visats fungera i andra systematiska översikter, skriver projektgruppen i sin diskussion.

I utvärderingen har SBU också sammanställt forskningsresultat om upplevelser av vården vid långvarig smärta, hos patienter och personal. Här bygger slutsatserna på 20 studier med kvalitativ metodik, varav fyra i Sverige. Genomsnittsåldern bland de äldre i studierna var 65–88 år. De flesta bodde hemma och klarade sig själva, men det ingick också ett antal personer på äldreboenden och hemmaboende med hemtjänst. Personal-kategorin i studierna innefattar olika yrkesgrupper, däribland hemtjänstpersonal, sjuksköterskor, arbetsterapeuter och läkare från primärvården.

Även här framkommer förbättringsmöjligheter. De äldre i studierna upplever att de förbises i vården på grund av sin ålder, att de blir förringade och inte tagna på allvar. De beskriver också brister i kommunikationen med personalen. SBU drar slutsatsen att det kan vara moti­verat att undersöka, problematisera och vid behov förbättra vårdpersonalens inställningar och attityder till smärta hos äldre.

Såväl personal som äldre patienter i studierna har också uppfattat att vårdpersonal har bristande kunskaper om smärta och smärtbehandling. Det finns skäl att ta ställning till om kunskapsläget hos vårdpersonalen behöver förbättras vad gäller smärta och smärtbehandling av äldre.

Slutligen beskriver SBU behovet av fortsatt forskning. Trots att långvarig smärta och smärtstillande läkemedel är vanligt bland äldre personer som är multisjuka, utesluts ofta dessa personer från läkemedelsstudier. SBU:s omfattande granskning visar att det behövs randomiserade, blindade studier av smärtstillande läkemedel även i den gruppen. [RL]

SBU:s slutsatser

• Läkemedel mot vanliga och långvariga smärttillstånd hos äldre personer* har en mycket liten effekt på gruppnivå jämfört med placebo. NSAID och opioider kan dessutom orsaka ovanliga men allvarliga biverkningar. Samtidigt kan en del individer ha nytta av behandlingen, som idag erbjuds många äldre personer.
•  I studier med kvalitativ metodik har äldre personer* med smärta upplevt att de blir förbisedda i mötet med vården på grund av att de är gamla. De har känt att de blir förringade och inte tagna på allvar. Det kan därför vara motiverat att undersöka, problematisera och vid behov förbättra vårdpersonalens inställningar och attityder till smärta hos äldre.
• I studier med kvalitativ metodik har såväl personal inom vård och omsorg som äldre personer* med smärta upplevt att vårdpersonal har bristande kunskaper om smärta och smärtbehandling. Äldre personer har också upplevt att det finns brister i kommunikationen med vårdpersonalen. Detta motiverar att undersöka kunskapsläget hos vårdpersonal beträffande smärta och smärtbehandling av äldre och ta ställning till om denna kunskap behöver förbättras.
• Det behövs välgjorda studier av smärtlindrande läkemedel hos äldre personer som är multisjuka. Hittills har denna grupp oftast uteslutits ur sådana studier.

* Ålderssammansättningen i studierna och hur detta har hanterats vid bedömning av det vetenskapliga underlagets tillförlitlighet beskrivs i sammanfattningens resultatavsnitt.

Om rapporten

Läkemedelsbehandling av vanliga smärttillstånd hos äldre personer. Effekter, biverkningar samt upplevelser av vård. SBU, 2020. SBU-rapport nr 315.
Projektledare SBU: Jonatan.Alvan@sbu.se Bitr projektledare: Sigurd Vitols och Agneta Pettersson. Fullst rapport med sammanfattning finns på www.sbu.se/315