Diabetes: Samlad forskning visar kopplingar mellan mat och hälsa

För personer som har typ 2-diabetes och behöver gå ner i vikt är det bättre för livskvaliteten, långtidsblodsockret och kroppsvikten att först kraftigt minska energiintaget med hjälp av lågenergipulver, och sen övergå till mat som gör att vikten bibehålls, än att enbart genomföra vanlig kostbehandling. För detta finns det ett ganska gott vetenskapligt stöd, visar SBU:s nya rapport.
Intensiv livsstilsbehandling där fysisk aktivitet kombineras med minskat energiintag och lågfettkost har också gynnsamma effekter vid typ 2-diabetes. Behandlingen har visats ge effekt på långtidsblodsocker, vikt och blodfetter, och kan även öka personernas fysiska livskvalitet. Där-emot verkar inte deras förtida dödlighet eller psykiska livskvalitet påverkas, och inte heller risken att drabbas av hjärt-kärlsjukdom. Ur ett hälso-ekonomiskt perspektiv är den intensiva livsstilsbehandlingen med lågfettkost mer resurskrävande utan att ge individen tydligt fler kvalitetsjusterade levnadsår, konstaterar SBU.

Utvärderingen bekräftar flera slutsatser som SBU kunnat dra i tidigare projekt om samband mellan mat och hälsa.
Till exempel är risken lägre för följdsjukdomar och/eller förtida död hos de personer med diabetes av typ 1 eller 2 som äter medelhavskost eller mat med större inslag av fibrer (som fullkorn, grönsaker och frukt) och baljväxter (till exempel ärtor och bönor). Detsamma gäller dem som konsumerar mer kaffe och möjligen även dem som äter mer nötter. Och kost med en större andel enkelomättat fett istället för mättat är kopplad till lägre risk för sjukdom och förtida död hos personer med typ 2-diabetes.
SBU poängterar samtidigt att det inte är säkert att samband mellan vad individer själva valt att äta och olika hälsoutfall alltid avspeglar orsak och verkan. Forskningsresultaten har av SBU bedömts inte räcka för att fastställa att utfallen beror på kosten och inte andra faktorer. I teorin skulle resultat från så kallade interventionsstudier kunna ge tydligare besked om orsaker. Men när det gäller mat och långtidseffekter på hälsan är sådana studier sällan genomförbara.

Rapporten belyser även etiska aspekter på mat vid diabetes, bland annat risken för ojämlikhet i diabetesvården. Frågan hänger ihop med egenvårdsansvaret vid sjukdomen. För en del personer med diabetes kan det vara svårt att följa kostråd under en längre period. Personer med psykisk eller intellektuell funktionsnedsättning, svag socioekonomi och bristande språkkunskaper kan antas ha särskilda svårigheter med detta. SBU uppskattar att all slags kost utom den laktovegetariska blir dyrare för konsumenten än Konsumentverkets så kallade normalkost. Dyrast är medelhavs- och lågkolhydratkost.
Vad man väljer att äta uppfattas ofta som en privatsak. Diabetesvården förväntas erbjuda hälsofrämjande kostråd utan att inkräkta på självbestämmande och integritet. Rapportens etikkapitel tar upp att det kan vara en professionell utmaning för behandlare att både vara tydliga med den evidens som finns och samtidigt lyhörda för individers egna önskemål, uppfattningar och förutsättningar.
I lägen där kraven är svårförenliga kan detta beskrivas som ett etiskt dilemma.

Det nya sbu-projektet tillkom på grund av att många studier har publicerats sedan SBU:s tidigare projekt Mat vid diabetes (2010) och Mat vid fetma (2013). I den aktuella utvärderingen har definitionerna av olika koster reviderats i linje med forskningslitteraturen, och frågorna har avgränsats något annorlunda. Rapporten kommer att utgöra underlag till ett planerat kunskapsstöd från Socialstyrelsen om mat vid diabetes. (RL)

Om rapporten

Mat vid diabetes. En systematisk översikt med utvärdering av effekter samt hälsoekonomiska och etiska aspekter. Stockholm: SBU, 2022. SBU-rapport nr 345. Proj led SBU: Göran Bertilsson, registrator@sbu.se. Fullst rapport med sammanfattn på sbu.se/345

Ur SBU:s slutsatser mat vid diabetes

Typ 1- och typ 2-diabetes

• Det finns ett samband mellan att äta medelhavskost och lägre risk att dö i förtid oavsett orsak.***
• Det finns ett samband mellan att äta en större andel fibrer eller baljväxter och lägre risk att dö i förtid oavsett orsak.*** Det kan även finnas ett samband mellan att äta en större andel nötter och lägre risk att dö i förtid oavsett orsak** samt lägre risk att insjukna i hjärt- och kärlsjukdom.**
• Det finns ett samband mellan att dricka mer kaffe och lägre risk att dö i förtid oavsett orsak och lägre risk att dö i förtid i kranskärlssjukdom*** samt möjligen en lägre risk att dö i förtid i hjärt- och kärlsjukdom.**
• Det råder generell brist på studier med lång uppföljningstid som jämför inverkan av olika slags kostråd på överlevnad, diabeteskomplikationer, remission (av typ 2-diabetes), livskvalitet och biverkningar. Tillförlitligheten av befintliga resultat är dessutom mycket låg för de flesta koster, kostbehandlingar, livsmedel och näringsämnen som har utvärderats. Effekter på hälsa och relaterade mått kan i dessa fall inte bedömas.

Typ 2-diabetes

• Det kan finnas ett samband mellan att äta en större andel mättat fett och högre risk för att dö i förtid av hjärt- och kärlsjukdom.** Det kan även finnas ett samband mellan att äta en större andel enkelomättat fett och lägre risk att dö i förtid oavsett orsak.**
• En behandling med en initial period av kraftigt minskat energiintag med hjälp av lågenergipulver (VLED) med efterföljande övergång till mat för viktstabilitet jämfört med vanlig kostbehandling har gynnsamma effekter på livskvalitet (enl. EQ-5D), långtidsblodsocker (HbA1c) och vikt upp till tolv månader¹.*** Vidare kan metoder där VLED ingår ha gynnsamma effekter på diabetesremission² och midjeomfång upp till tolv månader** och långtidsblodsocker (HbA1c) upp till 24 månader.**
• Intensiv livsstilsbehandling där lågfettkost kombineras med fysisk aktivitet och minskat energiintag har gynnsamma effekter jämfört med vanlig kostbehandling på långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, kroppsmasseindex (BMI), midjeomfång och vissa blodfetter upp till tolv månader.*** Viktminskningen kan kvarstå upp till omkring tio år.** Behandlingen kan leda till bättre fysisk livskvalitet upp till åtta år** medan effektskillnaden i psykisk livskvalitet under samma tid kan vara obefintlig eller försumbar.** Jämförelsen påvisar ingen förändrad risk att dö i förtid oavsett orsak eller att dö eller insjukna av kardiovaskulära orsaker efter omkring tio år.** I det hälsoekonomiska perspektivet är intensiv livsstilsbehandling mer resurskrävande än vanlig kostbehandling, och beräkningar visar små eller inga vinster i kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs) på individnivå.
• Energirestriktion i samband med intensiv livsstilsbehandling med ketogen kost eller högproteinkost (20 E%) i kombination med fysisk aktivitet jämfört med vanlig kostbehandling kan ge en viktminskning upp till elva månader** men det saknas studier som kan visa om vikten kan bibehållas på längre sikt. Det saknas studier som undersökt kliniskt viktiga utfall som dödlighet, kardiovaskulära sjukdomar, livskvalitet och diabetesremission.

Graviditetsdiabetes

• Det saknas studier om kost vid graviditetsdiabetes med tillräcklig tillförlitlighet för att kunna bedöma effekterna.

Vanligtvis studeras inte följsamhet när kostråd ges och det är möjligt att hälsoeffekterna kan vara beroende av olika följsamhet över tid till de givna kostråden. Följsamhet till koster kan dock antas minska över tid då man ofta ser exempelvis en större viktminskning i början av studien som blir mindre med tiden.

SBU har identifierat flera tänkbara risker för ojämlikhet i diabetesvården. Egenvårdsansvaret vid diabetes, som hänger samman med hur vårdens kostråd efterlevs, kan innebära en utmaning för personer med psykisk eller intellektuell funktionsnedsättning, svag socioekonomi eller bristande språkkunskaper.

Vidare visar beräkningar av kostnaden för en lågfettkost, högproteinkost, lågkolhydratkost, laktovegetarisk kost, medelhavskost respektive ketogen kost att dessa, med undantag av den laktovegetariska kosten, är dyrare än Konsumentverkets normalkost. Medelhavskost och lågkolhydratkost beräknades ha högst kostnad. Det kan bidra till ojämlikhet i hälsa att vissa insatser och rekommendationer med möjliga gynnsamma effekter medför ökade kostnader för hushållet, som råd om medelhavskost. Det är viktigt att vården erbjuder likvärdig behandling för personer med diabetes oavsett var i landet de bor och vilka socioekonomiska förutsättningar de har.

Att erbjuda hälsofrämjande kostråd samtidigt som individens autonomi och integritet respekteras kan innebära ett etiskt dilemma för behandlare. Till exempel kan behandlarens önskan att göra gott genom att ge kostråd som syftar till viktminskning, och ett mer gynnsamt utgångsläge, uppfattas som integritetskränkande och moraliserande av patienten. För professionen innebär det en balansgång mellan å ena sidan tydlighet utifrån tillgänglig evidens och å andra sidan personcentrering med lyhördhet och öppenhet för individens egna önskemål, uppfattningar och förutsättningar.

*** resultatet har måttlig tillförlitlighet.
** resultatet har låg tillförlitlighet.

Not: ”Större andel” eller ”mer” avser inte nödvändigtvis att äta eller dricka mer totalt utan att öka mängden av ett visst livsmedel genom att byta ut mat eller dryck
^1. utgår från individer med en medelkroppsvikt på cirka 100 kg och medel-HbA1c på 60 mmol/mol.
^2. HbA1c < 48 mmol/mol och utan blodsocker­sänkande läkemedel.