Barn: Flera program verkar kunna förebygga psykisk ohälsa

Psykisk ohälsa är ett av de största hälsoproblemen hos barn och ungdomar i Sverige. Olika undersökningar tyder på att mer än en tredjedel av pojkarna och över 40 procent av flickorna i elvaårsåldern har sådana problem att de själva eller deras omgivning lider av dem.

Olika insatsprogram för att försöka förebygga barnens problem har utvecklats. Programmen är utformade för olika nivåer. Medan somliga program gäller alla barn, oavsett hur stor risk dessa löper för att utveckla psykisk ohälsa, ges andra endast till grupper av barn med förhöjd risk, eller bara till barn som redan har fått problem. I det senare fallet är gränsen mellan förebyggande och behandlande insatser oskarp.
Insatserna bygger på olika beteendevetenskapliga teorier. Programmen är strukturerade och följer en enhetlig manual, men varianterna är många.

När det gäller nio av de 21 förebyggande program som ingår i granskningen har effekten, som på gruppnivå ofta är liten, påvisats med åtminstone någon grad av vetenskaplig tillförlitlighet. Fem av dessa nio program används i Sverige. Fyra är så kallade föräldraskapsstöd (Incredible Years/De otroliga åren, Parent Child Interaction Therapy, Triple P och Family Check Up), och det femte är ett skolprogram, PATHS.
De återstående som har påvisad effekt, men som inte används i Sverige, är fyra program mot depression och ångest – ett familjestöd (CAPS) och tre skolprogram (Coping with Stress, FRIENDS och Penn Resilience Program). Med tanke på att den typen av problem är vanliga vore det värdefullt att se om resultaten kan bekräftas av nya studier, kommenterar SBU. Dessutom vore det bra med studier av hur barn och personal upplever att delta i programmen.

När det gäller program för att förebygga suicid och suicidförsök bland barn är studierna fåtaliga med kort uppföljning. SBU:s slutsats blev att kunskaps-läget inte har förändrats sedan en utvärdering 2015 där två universella program, YAM och GBG, hade befunnits förebygga suicidförsök. Ännu opublicerade fynd i en svensk replikeringsstudie av YAM bekräftar dock inte tidigare positiva resultat avseende suicid eller suicidförsök, konstaterar SBU:s projektgrupp. (RL)

Program på olika nivåer

Förebyggande program kallas universella om de förmedlas brett, exempelvis till hela skolor, selektiva om de erbjuds till grupper av barn som löper generellt förhöjd risk att utveckla psykisk ohälsa och indikerade om de riktas till barn med tidiga tecken på psykisk ohälsa. I SBU:s rapporter ingår endast förebyggande program. Behandling för barn med andra diagnoser än adhd eller autismspektrumtillstånd ingår inte.

Om rapporterna

SBU. Program för att förebygga psykisk ohälsa hos barn. Stockholm: SBU, 2021. SBU-rapport nr 339. Hela rapporten finns på www.sbu.se/339

SBU. Program för att förebygga suicid och suicidförsök hos barn. Stockholm: SBU, 2021. SBU-rapport nr 336. Hela rapporten finns på www.sbu.se/336

Projektledare SBU: Agneta Pettersson, registrator@sbu.se

SBU:s slutsatser psykisk ohälsa – förebyggande program

Föräldraskapsprogram för att förebygga utagerande problem

• Direkt efter programmets slut har för­äld­raskapsprogram generellt sett en liten effekt på utagerande beteenden hos barn i riskgrupper (selektiv nivå).** För barn med tidiga tecken på problem (indikerad nivå) är effekten måttlig.** På universell nivå är effekterna försumbara.** Underlaget är otillräckligt för att bedöma om effekterna kvarstår efter minst sex månader.
• Utbildning i att använda positiv och negativ förstärkning av barnets beteenden kan vara en verksam komponent vid mätning i samband med att programmet avslutas.** Det går inte att bedöma om komponenten påverkar effekten efter sex månader.
• Programmen Incredible Years***, Parent Child Interaction Therapy** och Triple P*** minskar utagerande problem på indikerad nivå vid uppföljning efter sex månader jämfört med ingen intervention. Triple P Stepping Stones som är anpassat för barn med funktionsnedsättningar har små eller försumbara effekter på utagerande beteende.**
• Family Check Up kan förebygga utagerande problem på universell och selektiv nivå i åtminstone några år jämfört med ingen intervention.**

Skolbaserade program för att förebygga utagerande problem

• PATHS kan förebygga utagerande problem när programmet ges på universell eller selektiv nivå till barn i förskole- och lågstadieåldern i åtminstone sex månader jämfört med att inte ge ett program.**
• Det går inte att bedöma om Good Behavior Game kan förebygga utagerande problem, eftersom en del av de nytillkomna studierna av programmet inte har kunnat bekräfta de goda resultat som visats tidigare.

Skolbaserade program för att förebygga depressivitet och ångest

• Program som bygger på kognitiv beteendeterapi och som baseras på Coping with Stress eller Penn Resilience Program minskar problemen för barn i mellan- och högstadieåldern som redan har depressiva symtom jämfört med ingen intervention i åtminstone sex månader efter avslutat program.***
• FRIENDS som ges till barn i mellan- och högstadieåldern på universell nivå kan förebygga symtom på depression och ångest jämfört med ingen intervention i åtminstone ett år efter avslutat program.**

Kunskapsluckor

• Ett litet antal studier har undersökt långtidseffekter i form av kriminalitet, suicidförsök och att uppfylla diagnostiska kriterier på depression, ångest och antisocialt beteende. Underlaget är otillräckligt för att bedöma långtidseffekter.
• Det går inte att bedöma om faktorer som ålder, kön, kulturella och socioekonomiska faktorer kan påverka de förebyggande effekterna, eftersom det finns för få studier.
• Studierna har inte undersökt risker med programmen.
• Kostnadseffektiviteten för programmen kan inte bedömas, eftersom det finns för få studier.

*** resultatet har måttlig tillförlitlighet.
** resultatet har låg tillförlitlighet.

Många kommuner erbjuder program för föräldraskapsstöd (Folkhälsomyndig­heten, 2013). De vanligaste alternativen är De otroliga åren (Incredible Years), COPE (Community Parent Education Program), Connect och KOMET för föräldrar. Det vetenskapliga underlaget för de tre sistnämnda skulle behöva stärkas med randomiserade studier där även en kontrollgrupp som inte får en verksam intervention följs upp efter minst sex månader.

Det finns indikationer på att program som förmedlas i skolmiljö för att förebygga psykisk ohälsa sällan används i Sverige. Med tanke på att problem som depression och ångest är vanliga vore det värdefullt att upprepa studier av program som visat effekt i internationella studier. Dessutom är det viktigt att utforska hur barn och personal upplever att delta i programmen.

Sedan föregående SBU-rapport har det tillkommit många nya randomiserade studier. Möjligheterna att väga samman deras resultat försvårades av att effekterna inte hade mätts på samma sätt. Det skulle därför vara värdefullt med samsyn bland berörda kring prioriterade utfall och utfallsmått i studierna, till exempel en överenskommen uppsättning av prioriterade skattningsskalor, ett så kallat core outcome set.

SBU:s slutsatser suicid och suicidförsök – förebyggande program

• Kunskapsläget har inte förändrats sedan föregående rapport där två universella program hade stöd1 för att förebygga suicidförsök, Youth Aware of Mental Health (YAM)*** och Good Behavior Game (GBG)**

Program på universell och selektiv nivå lyfts ofta fram som en möjlighet att nå många barn med förebyggande insatser. Men vår översikt visar att det vetenskapliga underlaget för att använda program för att förebygga suicid är magert med få studier och korta uppföljningstider. Vi identifierade två små nya studier på förebyggande program som inte hade vetenskapligt stöd i den föregående rapporten, men de kunde inte visa några skillnader mellan kontroll- och experimentgrupperna. Däremot fann vi inte några nya publicerade studier på YAM eller Good Behavior Game. För YAM finns enstaka publicerade studieprotokoll samt en sammanställning av resultat från en nyligen avslutad svensk replikeringsstudie. Studien bekräftar inte tidigare positiva resultat avseende suicid eller suicidförsök.

En trolig orsak till det bristfälliga underlaget är att det krävs mycket stora studier och långa uppföljningstider för att utfall som suicid och suicidförsök ska kunna studeras på universell nivå. Det vore värdefullt om risk- och skyddsfaktorer för suicid och suicidförsök, som till exempel depression och psykologisk motståndskraft (resiliens), skulle kunna användas som indikator på kort sikt för att utvärdera programmen. Det skulle behövas en systematisk genomgång av möjliga faktorer och en bedömning av vilka faktorer som tillräckligt korrekt och noggrant (dvs. med tillräcklig prediktiv validitet och reliabilitet) kan förutsäga suicid och suicidförsök. Om några faktorer identifieras vore det värdefullt om de kunde vara grund för en överenskommelse om prioriterade utfall (så kallade core outcome set).

För indikerad prevention, till exempel för att förebygga ett nytt suicidförsök, behövs oftast andra typer av strukturerade insatser än manualbaserade program. Sådana insatser ingick inte i projektet och det vore värdefullt med en systematisk översikt på området.

*** resultatet har måttlig tillförlitlighet.
** resultatet har låg tillförlitlighet.