Tidig och riktad ultraljudsundersökning efter fysiskt trauma

Sammanfattning och slutsatser

FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) är en ultraljudsundersökning som används vid det tidiga omhändertagandet av patienter som har utsatts för fysiskt trauma. Syftet är att klarlägga om det finns fritt blod i buken eller hjärtsäcken. FAST kan inte användas för att bekräfta eller utesluta skador på inre organ.

De flesta studier på området redovisar resultat från undersökning av buken. Inom ramen för denna utvärdering fanns det endast en studie som redovisade resultat från undersökning av hjärtsäcken.

SBU:s bedömning av kunskapsläget

• Träffsäkerheten hos metoden är god när det gäller blödningar i fri bukhåla, förutsatt att utföraren är utbildad och tränad. Beroende på utförarens skicklighet upptäcks mellan 69 och 100 procent av sådana blödningar. Utbildning och träning är således en förutsättning för att uppnå hög sensitivitet och därmed även hög patientsäkerhet. Däremot är specificiteten genomgående hög – mellan 96 och 100 procent.
• FAST kan vara till nytta för patienter som har instabil blodcirkulation (systoliskt blodtryck ≤90 mmHg) och som vid fynd av blod direkt kan föras till operation. Fördelen jämfört med datortomografi är att handläggningen är snabbare och att patienten slipper bli utsatt för strålning.
• I studierna användes metoden av akutläkare eller kirurger som fått någon form av särskild utbildning och träning. Det finns för få studier för att avgöra hur omfattande utbildning och träning som krävs för bästa resultat.
• Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att avgöra den diagnostiska träffsäkerheten hos metoden när det gäller att påvisa blod i hjärtsäcken. Fler studier behövs för att kunna bedöma dess nytta och risker när det gäller patienter som har utsatts för trauma mot bröstkorgen.
• Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att dra någon slutsats om metodens kostnadseffektivitet. Men, om utföraren har tillräcklig utbildning och träning så att den diagnostiska träffsäkerheten blir hög, kan FAST vara kostnadseffektiv eftersom merkostnaden för metoden är låg.

Metod och målgrupp

En snabb och adekvat handläggning av akut, svårt skadade patienter har stor betydelse för att minska dödlighet och bestående skador i denna patientgrupp. FAST kan vara ett diagnostiskt hjälpmedel för att påvisa fritt blod i bukhåla och hjärtsäck och därmed bidra till snabbare och säkrare omhändertagande av dessa patienter. FAST kan inte användas för att bekräfta eller utesluta organskador hos patienten.

Tanken är att undersökningen ska utföras av mottagande kirurg eller akutläkare med adekvat utbildning, träning och erfarenhet. Detta för att bespara patienten transporttid till röntgenavdelning eller väntetid till att ultraljudsläkare infinner sig på plats på akutmottagningen.

Metoden är icke-invasiv och därmed skonsam för patienten som inte behöver utsättas för injektion av kontrastmedel, kirurgiskt snitt eller joniserande strålning.

Frågor

• Vilken diagnostisk träffsäkerhet har FAST när det gäller att identifiera fritt blod i buk och hjärtsäck?
• Leder metoden till snabbare och säkrare handläggning av patienterna?
• Kan metoden användas av andra läkare än radiologer (t ex kirurger eller akutläkare)?
• Vilka utbildnings- och träningskrav bör ställas på utföraren för optimal handläggning av patienter?
• Vad kostar metoden? Är den kostnadseffektiv?

Patientnytta

De genomgångna studierna redovisar en sensitivitet hos FAST mellan 69 och 100 procent beroende av utförarens skicklighet. Däremot är specificiteten genomgående hög – mellan 96 och 100 procent. Sammantaget bedöms metoden vara av nytta vid handläggning av patienter med instabil blodcirkulation (systoliskt blodtryck ≤90 mmHg) som vid fynd av fritt blod i buken snabbt kan föras till operation (Evidensstyrka 3)* och därmed även slippa strålning vid datortomografi.

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt* för att avgöra om undersökning med FAST kan leda till snabbare handläggning av patienter med stabil blodcirkulation (systoliskt blodtryck >90 mmHg).

Enligt studierna behöver patienten utredas vidare med datortomografi om FAST visar fynd av fritt blod i buken. Om FAST däremot inte visar fynd av fritt blod i buken kan patienten följas upp kliniskt. Allmäntillståndet får därefter avgöra om undersökningen behöver kompletteras med datortomografi.

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt* för att definiera hur utbildning av utförare ska utformas samt vilken grad av träning och erfarenhet som krävs för att undersökningsresultaten ska vara så tillförlitliga som möjligt.

Det saknas studier som direkt jämför fynden vid undersökning med FAST när kirurger, akutläkare respektive radiologer (ultraljudsspecialister) använder metoden. I samtliga de inkluderade studierna är det antingen akutläkare eller kirurg/traumaläkare som efter särskild utbildning och olika grad av träning utför undersökningen.

Det var endast en av de inkluderade studierna som redovisade resultat från undersökning av hjärtsäcken, trots att metoden är avsedd att kunna användas även för diagnostik av blod i hjärtsäcken. Det behövs ytterligare studier av patienter utsatta för trauma mot bröstkorgen för att avgöra nyttan av FAST när det gäller att påvisa blod i hjärtsäcken.

Tjugoen kontrollerade observationsstudier har tagits med i denna utvärdering. Fem av dessa är retrospektiva och övriga sexton prospektiva med konsekutiv inklusion av studiepatienter. En av studierna har bedömts vara av hög kvalitet, sex av medelhög och övriga fjorton av låg kvalitet. Endast de sju studier som bedömts vara av hög eller medelhög kvalitet har utgjort underlag för rapportens slutsatser. Dessa sju studier är publicerade mellan 1998 och 2007, varav fyra fram till år 2000. Fem av studierna är gjorda i USA, en i Turkiet och en i Australien.

I samtliga dessa studier fick utförarna av FAST någon form av teoretisk utbildning och praktisk träning i metoden innan studien inleddes. Samtliga studier redovisade resultat för sensitivitet och specificitet hos metoden. Somliga studier redovisade dessutom resultaten separat för respektive utförargrupp efter grad av praktisk erfarenhet.

Ekonomiska aspekter

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt* för att dra någon säker slutsats om metodens kostnadseffektivitet.

Kostnaden per undersökning med FAST är omkring 200–250 kronor, vilket är avsevärt mindre än kostnaden för en datortomografiundersökning.

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att dra någon slutsats om metodens kostnadseffektivitet. Men, om utföraren har tillräcklig utbildning och träning så att den diagnostiska träffsäkerheten blir hög, kan FAST vara kostnadseffektiv eftersom merkostnaden för metoden är låg.

*Detta är en gradering av styrkan i det vetenskapliga underlag som en slutsats grundas på;
Evidensstyrka 1 – starkt vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av minst två oberoende studier med hög kvalitet eller en god systematisk översikt.
Evidensstyrka 2 – måttligt starkt vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av en studie med hög kvalitet och minst två studier med medelhög kvalitet.
Evidensstyrka 3 – begränsat vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av minst två studier med medelhög kvalitet.
Otillräckligt vetenskapligt underlag – Inga slutsatser kan dras eftersom identifierade studier är för få eller av otillräcklig kvalitet.
Motsägande vetenskapligt underlag – Inga slutsatser kan dras när det finns studier som har samma kvalitet men vilkas resultat är motstridiga.

I denna rapport har således GRADE-systemet inte tillämpats vid evidensgradering av det vetenskapliga underlaget. Detta då GRADE främst avser gradering av evidens baserad på behandlingsstudier. Dock pågår utvecklingsarbete med att ta fram riktlinjer även för gradering av evidens från diagnostiska studier (www.gradeworkinggroup.org).