Självtestning och egenvård vid användning av blodproppsförebyggande läkemedel

Sammanfattning och slutsatser

Metod och målgrupp

Nära 140 000 patienter i Sverige behandlas med blodproppsförebyggande läkemedel av typen vitamin K-antagonister (AVK-läkemedel). Dessa minskar blodets koagulationsbenägenhet och används för att förebygga blodproppar. Det mest använda AVK-läkemedlet i Sverige idag är warfarin.

Känsligheten för AVK-läkemedel varierar mellan olika individer. Även hos en och samma individ varierar känsligheten över tid och påverkas bl a av kost och andra läkemedel. Därför krävs noggrann och regelbunden individuell kontroll av behandlingsintensiteten. Felaktig dos ökar risken för komplikationer. Om dosen är för låg ökar risken för blodproppsbildning, medan en för hög dos kan leda till blödningar. Kontroll av antikoagulations­behandlingen (AK-behandlingen) sköts i Sverige genom venös eller kapillär provtagning vid specialiserade AK-mottagningar eller inom primärvården.

Idag finns bärbara och lätthanterliga analysinstrument för kontroll av blodets koagulations­benägenhet. Systemen kan användas dels för enbart självtestning, dels för egenvård. Vid självtestning utför patienten testet, genom blodprov via ett stick i fingret, och meddelar resultatet till sin mottagning. Utifrån det värde som patienten uppmätt doserar sjukvårds­personalen läkemedlet. Egenvård innebär att patienten både utför testet och doserar läkemedlet på egen hand. Innan självtestning eller egenvård påbörjas krävs att patienten genomgår ett utbildningsprogram. Även vårdpersonalen behöver utbildas för att kunna arrangera och genomföra patient­utbildningen. Dessutom krävs att vård­personalen har kompetens att hantera kvalitetssäkring på längre sikt i form av uppföljning och utvärdering.

I Sverige används självtestning/egenvård än så länge i mycket begränsad omfattning. Uppskattningsvis finns omkring 800 användare. Baserat på litteraturgenomgång samt en enkät till personal inom AK-vården uppskattas att 10–20 procent av samtliga patienter som behandlas med AVK-läkemedel kan vara aktuella för egenvård i Sverige. Detta motsvarar 15 000–25 000 patienter.

Frågor

Vilken nytta gör självtestning respektive egenvård jämfört med rutinsjukvård (kontroll och dosering vid sjukvårdsinrättning) för patienter som långtids­behandlas med AVK-läkemedel? Vilka risker innebär de olika metoderna? Avsikten är även att jämföra metoderna med avseende på livskvalitet och kostnadseffektivitet.

Patientnytta

Totalt har 12 randomiserade kontrollerade studier där egenvård jämförts med rutinsjukvård inkluderats i utvärderingen. Av dessa bedömdes två studier ha högt bevisvärde, tre medelhögt och resterande sju lågt bevisvärde. Tre studier av enbart självtestning har inkluderats, varav en bedömdes ha medelhögt och två ha lågt bevisvärde.

Resultat från litteratur­genomgången tyder på att egenvård är ett minst lika säkert alternativ som rutinsjukvård för ett selekterat urval av patienter. Studierna varade mellan 3 och 38 månader och var i genomsnitt 12 månader. De effektmått som bedömts i första hand i denna utvärdering är förekomst av blodpropp och allvarlig blödning samt dödlighet. Metaanalyser av de inkluderade studierna visar en lägre förekomst av blodpropp vid egenvård jämfört med rutinsjukvård. Förekomst av allvarlig blödning skilde sig däremot inte mellan grupperna. Vidare var dödligheten, inkluderat alla dödsorsaker, lägre i gruppen som bedrev egenvård. Dock har studierna lagts upp på olika sätt, vilket medför viss osäkerhet vid tolkningen av metaanalysernas resultat.

Då rutinsjukvård i Sverige håller högre kvalitet än den AK-vård som undersökts i de flesta av de genomgångna studierna, finns även viss osäkerhet om resultaten är helt överförbara till svenska förhållanden.

Vinsten med egenvård är främst förbättrad livskvalitet för vissa patienter, bl a i form av mindre bundenhet till sjukvården. En förutsättning för ett lyckat behandlingsresultat är dock att patienterna har förmåga att sköta den utrustning som krävs och att tillgodogöra sig egenvårdsutbildningen. Därför måste en individuell bedömning av motivation och lämplighet göras.

Det råder brist på långtidsuppföljningar varför det inte går att bedöma egenvård i relation till rutinsjukvård på längre sikt.

Etiska aspekter

Även om egenvård innebär att patienten själv tar större ansvar för sin behandling har sjukvården och den behandlande läkaren ett fortsatt ansvar. En viktig etisk aspekt hör samman med behovet av system för uppföljning av varje patient. Om uppföljningssystemen brister finns det risk för att egenvårds­patienter, på längre sikt, inte upprätthåller provtagningen med den regelbundenhet som krävs. Det är också viktigt att vården regelbundet kontrollerar att utrustningen tekniskt fungerar och hur patienten handhar instrumenten.

För närvarande är inget instrument för självtestning subventionerat av samhället, utan patienten får själv stå för kostnaden. Därmed har inte alla patienter samma möjlighet att använda självtestning/egenvård.

Ekonomiska aspekter

En kostnadsberäkning för svenska förhållanden indikerar att direkta kostnader för egenvård är jämförbara med eller något högre än för rutinsjukvård. Om hänsyn tas till indirekta kostnader i form av produktionsbortfall skulle egenvård dock kunna vara kostnadsbesparande. Egenvård är från kostnads­effektivitets­synpunkt mer gynnsamt om behandlingen pågår under lång tid och om patienternas tid har hög alternativkostnad.

SBU:s bedömning av kunskapsläget

Egenvård är ett minst lika säkert alternativ som rutinsjukvård för de patienter som klarar av att sköta rutinerna och som är motiverade (Evidensstyrka 1)*. Vinsten med egenvård för dessa patienter är främst förbättrad livskvalitet, bl a i form av mindre bundenhet till sjukvården. Det vetenskapliga underlaget för att värdera egenvård i förhållande till rutinsjukvård på längre sikt är otillräckligt*.

Det vetenskapliga underlaget för att jämföra enbart självtestning med rutinsjukvård är otillräckligt*.

Det vetenskapliga underlaget för att bedöma kostnadseffektivitet för självtestning respektive egenvård är otillräckligt*.

*Detta är en gradering av styrkan i det vetenskapliga underlag som en slutsats grundas på;
Evidensstyrka 1 – starkt vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av minst två oberoende studier med högt bevisvärde eller en god systematisk översikt.
Evidensstyrka 2 – måttligt starkt vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av en studie med högt bevisvärde och minst två studier med medelhögt bevisvärde.
Evidensstyrka 3 – begränsat vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av minst två studier med medelhögt bevisvärde.
Otillräckligt vetenskapligt underlag – Inga slutsatser kan dras eftersom identifierade studier saknar tillräckligt bevisvärde.
Motsägande vetenskapligt underlag – Inga slutsatser kan dras när det finns studier som har samma bevisvärde men vilkas resultat är motstridiga.

Detta är SBU:s sammanfattning och bedömning av kunskapsläget. Den bygger på en rapport som är framtagen av SBU i samarbete med Tomas Lindahl, professor, överläkare, Klinisk kemi, Laboratoriemedicinskt centrum i Östergötland vid Universitetssjukhuset i Linköping, och Peter Svensson, docent, överläkare, Koagulationsmottagningen vid Universitetssjukhuset i Malmö. Rapporten har granskats av Sam Schulman, professor, leg läkare, Director of Clinical Thromboembolism Program, McMaster University, Department of Medicine, Hamilton ON, Kanada. Projektledare: Johan Wallin, SBU.