Laser vid avlägsnande av karies

Sammanfattning och slutsatser

SBU:s bedömning av kunskapsläget

Karies är den vanligaste orsaken till tandvärk och tandförlust. Laser är en ny metod för att avlägsna tandhårdvävnad som skadats av karies.

• Laser är likvärdig med borr för att avlägsna kariesskadad tandhårdvävnad (Evidensstyrka 3)*.
• Det tar längre tid att avlägsna kariesskadad tandhårdvävnad med laser än med borr (Evidensstyrka 3)*.
• Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt* för att bedöma laserbehandlingens påverkan på tandens pulpa.
• Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt* för att bedöma fyllningens livslängd efter laserbehandling.
• Vuxna patienter föredrar behandling med laser framför borr (Evidensstyrka 3)*, men det vetenskapliga underlaget är otillräckligt* för att bedöma hur barn upplever laserbehandling.
• Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt* för att dra säkra slutsatser om metodens kostnadseffektivitet. Eftersom metoden bedöms vara likvärdig med borr för att avlägsna kariesskadad tandhårdvävnad, men är klart dyrare, kan den inte med dagens kostnader betraktas som kostnadseffektiv.

*Detta är en gradering av styrkan i det vetenskapliga underlag som en slutsats grundas på;
Evidensstyrka 1 – starkt vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av minst två oberoende studier med hög kvalitet eller en god systematisk översikt.
Evidensstyrka 2 – måttligt starkt vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av en studie med hög kvalitet och minst två studier med medelhög kvalitet.
Evidensstyrka 3 – begränsat vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av minst två studier med medelhög kvalitet.
Otillräckligt vetenskapligt underlag – Inga slutsatser kan dras eftersom identifierade studier är för få eller av otillräcklig kvalitet.
Motsägande vetenskapligt underlag – Inga slutsatser kan dras när det finns studier som har samma kvalitet men vilkas resultat är motstridiga.

Behandlingsmetod och målgrupp

Tandhårdvävnad (fotnot 1) som skadats av karies kan behöva avlägsnas, varefter tanden formas för att slutligen restaureras med ett fyllningsmaterial eller en krona. Den etablerade metoden för att ta bort tandhårdvävnad är borr. En alternativ metod är laser (erbiumlaser), vars användning i Sverige är begränsad.

När laserstrålen träffar tandytan absorberas ljuset av vattenmolekyler i tandhårdvävnaden. Detta resulterar i att vattnet snabbt upphettas och förångas. Reaktionen skapar ett högt lokalt tryck och en mikroexplosion som medför att tandhårdvävnad avlägsnas.

Att avlägsna karies leder ofta till smärta, och smärtan är mer uttalad vid djupa skador nära tandens pulpa som är rik på blodkärl och nerver. Jämfört med borr är laser tystare och vibrerar mindre. Laser har lanserats som en mindre smärtsam behandling som därmed minskar behovet av lokalbedövning.

Potentiell målgrupp för metoden är barn och vuxna med kariesangrepp som är så djupa att den kariesskadade tandhårdvävnaden behöver avlägsnas.

Frågor

• Är laser en effektiv metod för att avlägsna kariesskadad vävnad (utfall: kariesfrihet)?
• Medför metoden risk för biologiska komplikationer (utfall: pulpapåverkan)?
• Medför metoden risk för tekniska komplikationer (utfall: fyllningens livslängd)?
• Upplever patienter laserbehandling som mer positiv än behandling med borr?
• Vad kostar det att avlägsna kariesskadad vävnad med laser? Är metoden kostnadseffektiv?

Patientnytta

Kariesfrihet

Laserbehandling för att avlägsna kariesskadad tandhårdvävnad har utvärderats i tre studier som bedöms ha medelhög kvalitet för detta utfall. I samtliga studier visades att laser var likvärdig med borr för att uppnå kariesfrihet.

Behandlingstid

Tidsåtgången för att avlägsna kariesskadad tandhårdvävnad har utvärderats i fyra studier som bedöms ha medelhög kvalitet för detta utfall. En av dessa visade att det tog tre gånger så lång tid att ta bort tandhårdvävnad med laser som med borr, medan två visade att det tog dubbelt så lång tid. Av den fjärde studien framgick endast att det tog längre tid med laser än med borr.

Påverkan på tandens pulpa

Om en behandling orsakar en värmeökning i pulpan ökar risken för pulpaskador. Fyra studier som inkluderar pulpapåverkan som utfallsmått har identifierats. Studierna bedöms ha låg kvalitet för detta utfall då uppföljningstiden var kort och resultatredovisningen oklar.

Fyllningens livslängd

Om en behandling försämrar möjligheten att fyllningsmaterial fäster vid tandytan ökar risken för att fyllningen lossnar. Två studier som inkluderar fyllningens livslängd som utfallsmått har identifierats. Studierna bedöms ha låg kvalitet för detta utfall då uppföljningstiden endast var sex respektive tre månader.

Patientupplevelser

Patientupplevelser har utvärderats i tre studier som bedöms ha medelhög kvalitet för detta utfall. I en av studierna var behovet av lokalbedövning mindre vid laser än vid borr. I en annan av studierna uppgav flertalet patienter att laserbehandling var mindre obehaglig än borr. Däremot redovisades ingen skillnad i efterfrågan av lokalbedövning. I den tredje studien visades att vuxna individer föredrog laserbehandling framför borr. I denna studie ingick även barn och ungdomar. Antalet var dock begränsat varför studien bedöms ha låg kvalitet beträffande denna patientgrupp.

Etiska aspekter

Med hänsyn till den rådande osäkerheten om metodens komplikationer kan det ifrågasättas om laserbehandling är etiskt försvarbar. Användning av laser innebär att vården blir dyrare. Merkostnaden belastar för närvarande patienten.

Ekonomiska aspekter

En laserutrustning (Er:YAG-laser) kostar idag 550 000–630 000 kronor i inköp. Enligt SBU:s beräkningar medför laserbehandling att kostnaden per behandling blir cirka 300 kronor högre än vid användning av borr, om man gör i genomsnitt 5–10 laserbehandlingar per arbetsdag. Vid lägre utnyttjandegrad än två behandlingar per dag blir kostnadsökningen avsevärt större på grund av den relativt höga kostnaden för laserutrustningen. Eftersom metoden bedöms vara likvärdig med borr för att avlägsna kariesskadad tandhårdvävnad, men är klart dyrare, kan den inte betraktas som kostnadseffektiv. Denna bedömning bygger på dagens kostnadsläge och beaktar inte värdet av att laserbehandling medför mindre smärta.

Fotnot

1 Tandhårdvävnad består av emalj (yttre delen) och dentin (inre delen).

Detta är SBU:s sammanfattning och bedömning av kunskapsläget. Den bygger på en rapport som är framtagen av SBU i samarbete med Thomas Jacobsen, odont dr, Tandvårdsledningen, Folktandvården Västra Götaland, Skövde, och Gunilla Sandborgh Englund, docent, Institutionen för odontologi, Karolinska Institutet, Stockholm. Rapporten har granskats av Folke Lagerlöf, professor emeritus, Karolinska Institutet, Stockholm. Projektledare: Sofia Tranæus, SBU.