Kejsarsnitt på kvinnans önskemål – fördelar och nackdelar för kvinna och barn

Slutsatser

Resultat från studier med kvantitativ metodik (komplikationer):

• För kvinnan finns det risker för komplikationer efter både vaginal förlossning och efter kejsarsnitt, både på kort och lång sikt. Om man även räknar in komplikationer som kan inträffa vid kvinnans efterkommande förlossningar, så är komplikationerna efter kejsarsnitt något fler och potentiellt allvarligare än efter vaginal förlossning. Det ska dock poängteras att allvarliga komplikationer är sällsynta (se Tabell 1.1 i rapporten).
  • Exempel på komplikationer med ökad risk med planerade kejsarsnitt utan medicinsk indikation jämfört med planerad vaginal förlossning är infektion, riklig blödning, blodpropp i lungan efter förlossningen, att livmodern brister eller att moderkakan växer in i livmoderväggen vid en nästkommande förlossning (samtliga Hög tillförlitlighet) och tarmvred på lång sikt efter förlossningen ( Måttlig tillförlitlighet).
  • Exempel på komplikationer med minskad risk med kejsarsnitt är förlossningskomplikationer som drabbar funktioner i bäckenbotten. På kort sikt innefattar detta analsfinkterskador ( Hög tillförlitlighet) och på lång sikt framfall, stressinkontinens ( Måttlig tillförlitlighet) och behov av kirurgi för bäckenbottenproblem ( Låg tillförlitlighet).
• För barnet finns lätt till måttligt ökade risker för komplikationer med ett planerat kejsarsnitt, om medicinsk indikation saknas, jämfört med en planerad vaginal förlossning, både på kort och lång sikt (se Tabell 1.1 i rapporten). Riskminskningar för barnet, med kejsarsnitt utan medicinsk indikation, har inte identifierats i inkluderade studier.
• Exempel på komplikationer med ökad risk med kejsarsnitt är behov av neonatalvård, att barnet drabbas av andningsstörning efter förlossningen och att barnet utvecklar astma ( Måttlig tillförlitlighet) eller diabetes under uppväxten ( Låg tillförlitlighet).

Resultat från studier med kvalitativ metodik (uppfattningar, upplevelser och erfarenheter):

• Kvinnor som önskar ett kejsarsnitt utan medicinsk indikation anser att kejsarsnitt är förknippat med mindre risk än vaginal förlossning, medan vårdpersonalen som möter kvinnorna anser det motsatta ( Måttlig tillförlitlighet).
• Kvinnorna anser sig ha rätt till ett kejsarsnitt, medan vårdpersonalen som möter dem har vitt skilda synsätt kring i vilken utsträckning kvinnan har rätt att själv välja förlossningssätt. ( Måttlig tillförlitlighet).
• Kvinnorna tyckte det var viktigast att få acceptans för önskemålet om kejsarsnitt, medan personalen snarare lyfte fram vikten av olika typer av stöd, såsom tid för samtal och att möta kvinnorna med respekt och förståelse. ( Måttlig tillförlitlighet).
• Vårdpersonalen anser att den höga arbetsbelastningen inom förlossningsvården kan komplicera förlossningar, ge negativa förlossningsupplevelser, begränsa möjligheten till uppföljning efter förlossningen och därmed leda till framtida önskemål om kejsarsnitt.( Måttlig tillförlitlighet).

Hälsoekonomiska resultat

Hälsoekonomiska modellanalyser för Sverige som vi genomfört baserade på resultaten för riskjämförelsen mellan de två förlossningssätten, svenska kostnadsdata och livskvalitetsvikter från litteraturen visar:

• För förstföderskor är kostnader för förlossningen och sjukhusvård under det efterföljande året i genomsnitt mellan 26 000 och 32 000 svenska kronor högre per planerat kejsarsnitt utan medicinsk indikation jämfört med planerad vaginal förlossning i Sverige. Hos omföderskor ligger den ökade kostnaden på mellan 29 000 och 36 000 svenska kronor per planerat kejsarsnitt utan medicinsk indikation. Dessa resultat inkluderar kostnader för förlossningssätt och sjukhuskostnader för korttidskomplikationer för både kvinna och barn.
• Planerad vaginal förlossning medför lägre kostnader för sjukvård och somatiska hälsovinster jämfört med planerat kejsarsnitt utan medicinsk indikation även i ett längre perspektiv på upp till 20 år. Analyserna beaktar kostnader för förlossningssätt, sjukhuskostnader för kort- och långtidskomplikationer för kvinna och barn, samt livskvalitetspåverkan av långtidskomplikationer för kvinna och barn. Även om det finns osäkerheter kring exempelvis effekter på livskvalitet, är det övergripande resultatet oförändrat i genomförda känslighetsanalyser.
• Den sammantagna budgetpåverkan för somatisk vård av planerade kejsarsnitt hos kvinnor utan medicinsk indikation uppskattas till mellan 75 och 93 miljoner svenska kronor per år i Sverige, utifrån ett hälso- och sjukvårdsperspektiv med fokus på sjukhuskostnader.

Kommentar till slutsatserna

Etik

Resultaten som presenteras här gäller planerat kejsarsnitt utan medicinsk indikation. Vid ett planerat kejsarsnitt på kvinnans önskemål utsätts barnet för ökade kortsiktiga och långsiktiga risker. Även om de absoluta riskökningarna ofta är låga innebär detta en etisk problematik. Att olika förlossningskliniker och vårdpersonal dessutom kan hantera kvinnornas önskemål om kejsarsnitt på olika sätt innebär också en etisk problematik, eftersom det orsakar ojämlik vård.

Komplikationer

Ett argument för kejsarsnitt som ibland framförs handlar om komplikationer som kan uppkomma om barnet fastnar i förlossningskanalen (till exempel nyckelbensfraktur eller nervskador som påverkar armarna) och att sådana inte kan uppstå vid ett planerat kejsarsnitt. Enligt data från det svenska medicinska födelseregistret är risken för att barnet ska fastna med skuldrorna 1/350 (0,3%) vid planerad vaginal förlossning i graviditeter som varat 39 veckor eller mer [1]. Vad gäller svenska förhållanden finns här en viktig kunskapslucka om följderna av att barnet fastnar och mer forskning behövs.

Uppfattningar, upplevelser och erfarenheter

Kvinnorna och vårdpersonalen har skilda uppfattningar om kejsarsnitt utan medicinsk indikation och dessutom helt olika förväntningar på vad mötet dem emellan ska resultera i. Detta kan både kvinnorna och vårdpersonalen behöva förbereda sig på. Dessutom kvarstår skillnaderna i uppfattning mellan grupperna, även efter genomgångna graviditeter och förlossningar. Detta indikerar ett behov av bättre dialog mellan vårdpersonalen och kvinnorna, främst vad gäller risker med olika förlossningssätt. En del av de inkluderade studierna har en kontext som eventuellt skiljer sig något från svenska förhållanden. Detta hanterades inom ramen för bedömning av resultatens tillförlitlighet.

Hälsoekonomi

Kejsarsnitt utan medicinsk indikation medför ökade sjukvårdskostnader för förlossningssätt och vård av somatiska komplikationer och det finns en viss risk för undanträngningseffekter av annan vård. Vi kan dock inte uttala oss om de psykologiska konsekvenserna som är förknippade med olika förlossningssätt i förhållande till kvinnans önskemål, eller hur dessa påverkar kostnadseffektiviteten.