Kateterburen ablationsbehandling vid förmaksflimmer

Sammanfattning och slutsatser

SBU:s bedömning av kunskapsläget

Detta är en uppdatering av en SBU Alert-rapport som publicerades 2005.

Förmaksflimmer är en rubbning i hjärtats rytm som innebär att förmaken dras samman mycket snabbt och i otakt med kamrarna. Det är den vanligaste rytmstörningen och medför dels sämre hjärtfunktion, dels ökad risk för slaganfall.

Läkemedelsbehandling kan vara till hjälp för många patienter. För dem som har uttalade symtom och som inte har eller kan behandlas effektivt med antiarytmiska läkemedel är kateterburen ablation ett behandlingsalternativ. Med hjälp av en kateter riktas värme mot vävnad kring lungvenerna och i vissa fall även mot vissa områden i vänster förmak.

• Bland patienter som har uttalade symtom på förmaksflimmer och som inte får god effekt av läkemedel, ger kateterburen ablation bättre effekt på symtomen än fortsatt läkemedelsbehandling. Resultaten vid uppföljning upp till 12 månader är bättre för de patienter som har anfall av förmaksflimmer än för dem som har ihållande förmaksflimmer.
• Behandlingen medför risk för allvarliga komplikationer med en annorlunda riskprofil än fortsatt läkemedelsbehandling. Det är därför viktigt att de patienter som kan komma ifråga för kateterburen ablation får allsidig och objektiv information om både nytta och risker.
• Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för slutsatser om metodens kostnadseffektivitet, på grund av osäkerhet om effekterna på lång sikt.

Behandlingsmetod och målgrupp

Lungvensisolering, som innefattar elektrisk isolering genom att värmeenergi avges via en ablationskateter runt lungvenerna, är idag den standardteknik som visats vara mest effektiv mot återfall hos patienter med uttalade symtom av anfallsvis uppträdande (paroxysmalt) förmaksflimmer. Vid ihållande (persisterande) förmaksflimmer är återfallsrisken högre, trots tilläggsbehandlingar. Nya ablationsmetoder är under utveckling.

Erfarenheten av kateterburen ablationsbehandling för patienter över 70 år är relativt begränsad. Komplikationsfrekvensen verkar vara högre i denna åldersgrupp. Därför har metoden hittills i första hand bedömts vara aktuell för personer under 70 år och utan påtaglig förstoring av vänster förmak. Om ablationsbehandling främst erbjuds personer i åldern 70 år och yngre kan den potentiella målgruppen för metoden uppskattas till cirka 2 000 patienter per år i Sverige.

Frågor

• Är kateterburen ablationsbehandling en effektiv metod för behandling av symtom vid förmaksflimmer?
• Vilka komplikationer och biverkningar kan behandlingen medföra?
• Vad kostar behandlingen? Är den kostnadseffektiv?

Patientnytta

• Förekomsten av symtomgivande förmaksflimmer är vid uppföljning upp till 12 månader lägre bland de patienter som genomgått kateterburen ablationsbehandling än bland dem som fortsatt med antiarytmiska läkemedel (Evidensstyrka 2)*.
• Livskvaliteten förbättras mer hos de patienter som genomgår kateterburen ablationsbehandling än hos dem som fortsätter med antiarytmiska läkemedel (Evidensstyrka 2)*.
• Resultaten är bättre för de patienter som har anfallsvis uppträdande förmaksflimmer än för dem som har ihållande förmaksflimmer (Evidensstyrka 3)*.
• Kateterburen ablationsbehandling medför viss risk för allvarliga komplikationer (Evidensstyrka 3)*.

Tillgängliga studier som jämför läkemedel och ablationsbehandling är av medelhög eller hög kvalitet men ger begränsad information om långtidseffekter.

Resultat från flera randomiserade studier visar att symtomgivande förmaksflimmer förekommer mer sällan hos patienter som genomgått kateterburen ablationsbehandling än hos dem som behandlas med antiarytmiska läkemedel. Även livskvaliteten påverkas mer gynnsamt av ablation än av läkemedel.

Behandlingsresultaten är bättre för de patienter som har anfall av förmaksflimmer än för dem som har ihållande förmaksflimmer.

Allvarliga komplikationer förekommer hos uppskattningsvis 4–5 procent av dem som behandlas med kateterburen ablation. Den allvarligaste komplikationen efter ablation i vänster förmaks bakvägg är utveckling av en fistel mellan vänster förmak och matstrupen. Andra allvarliga komplikationer är hjärttamponad, embolier, lungvensförträngning och bestående skador på närliggande strukturer till vänster förmak, t ex mellangärdesnerven.

Etiska aspekter

Kateterburen ablationsbehandling kan leda till påtagliga förbättringar i hälsa och livskvalitet för patienter som har uttalade besvär och som inte kan behandlas effektivt med läkemedel. Behandlingen medför dock en viss risk för allvarliga komplikationer. Det är därför viktigt att de patienter som är aktuella för behandling får allsidig och objektiv information om såväl förväntad nytta som risker med metoden.

Ekonomiska aspekter

• Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt* för slutsatser om metodens kostnadseffektivitet, på grund av osäkerhet om effekterna på lång sikt.

Kostnaden för ett ingrepp har beräknats till cirka 85 000 kronor, inklusive undersökningar och 2–4 dagars sjukhusvård. För att uppnå avsedd effekt kan ingreppet behöva göras om. Hälsoekonomiska analyser tyder på att kateterburen ablation kan vara en kostnadseffektiv behandlingsmetod för patienter där behandling med antiarytmiska läkemedel inte ger önskad effekt. Det finns dock en viss osäkerhet om i vad mån de positiva effekterna på patientens livskvalitet består på längre sikt.

* Gradering av styrkan i det vetenskapliga underlag som en slutsats grundas på
Evidensstyrka 1 – starkt vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av minst två oberoende studier med hög kvalitet eller en god systematisk översikt.
Evidensstyrka 2 – måttligt starkt vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av en studie med hög kvalitet och minst två studier med medelhög kvalitet.
Evidensstyrka 3 – begränsat vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av minst två studier med medelhög kvalitet.
Otillräckligt vetenskapligt underlag – Inga slutsatser kan dras eftersom identifierade studier är för få eller av otillräcklig kvalitet.
Motsägande vetenskapligt underlag – Inga slutsatser kan dras när det finns studier som har samma kvalitet men vilkas resultat är motstridiga.