Effekter av djup transkraniell magnetstimulering med H-spole

Depression är en episodisk åkomma som oftast förbättras av behandling. Det finns dock patienter vars symtom inte lindras tillräckligt trots behandling med antidepressiva läkemedel eller psykologiska behandlingar (terapiresistens). Ett alternativ är då elektrokonvulsiv behandling (electroconvulsive therapy, ECT). ECT är inte alltid lämpligt och det finns patienter som inte vill ha ECT. Ytterligare en metod är repetitiv transkraniell magnetstimulering (rTMS). rTMS lindrar i vissa fall symtomen vid behandlingsresistent depression men metoden är inte lika effektiv som ECT.

Den pulsgivande elektromagnetiska spolen i rTMS har vidareutvecklats i syfte att förbättra effekten – djup transkraniell magnetstimulering, dTMS. En sådan spole är Heselspolen (H-spole). Syftet med denna rapport är att undersöka om det finns vetenskapligt stöd för att använda dTMS med H-spole vid depression för patienter med eller utan behandlingsresistent depression. Ytterligare en fråga är om det finns vetenskapligt stöd för att dTMS med H-spole kan ersätta ECT.

Slutsatser

• Det går inte att bedöma effekterna av dTMS med H-spole på behandlingsresistent depression eftersom det bara finns en studie med jämförelsegrupp. Det går heller inte att bedöma effekterna på depression i oselekterade patientgrupper eftersom det saknas studier med jämförelsegrupp.
• Inga allvarliga komplikationer eller biverkningar har rapporterats i publicerade studier utöver epileptiska anfall i samband med behandlingen i mycket sällsynta fall.
• Det behövs flera studier av dTMS med H-spole, i synnerhet studier som jämför metoden med annan verksam behandling, till exempel ECT.

Patientnytta

Det vetenskapliga stödet för att använda H-spole vid behandlingsresistent depression är otillräckligt. Underlaget bestod av en randomiserad multicenterstudie. De drygt 200 deltagarna hade en episod av depression enligt DSM-IV och hade tidigare prövat minst ett läkemedel utan effekt. Patienterna behandlades under fyra veckor. Inga signifikanta effekter sågs på minskning av depressionspoäng men där­emot var det större andel som förbättrats i två andra mått; minskning av depressionspoäng med hälften eller mer (37 % jämfört med 28 %, p=0,031) respektive minskning av poängen till under ett fastställt gränsvärde som talar för att man tillfrisknat, så kallad remission (30 % jämfört med 16 %, p=0,016). De vanligaste biverkningarna var huvudvärk och smärta vid stimuleringsstället. Knappt hälften av patienterna genomförde studiens 16 veckors underhålls­behandling.

Det vetenskapliga underlaget för effekter på depression i oselekterade patientgrupper är otillräckligt eftersom det saknas kontrollerade studier.

Det går inte heller att bedöma om dTMS med H-spole kan ersätta ECT eftersom det saknas jäm­förande studier.

Etiska aspekter

Behovet av bättre behandlingar för depression är stort men eftersom det vetenskapliga stödet för dTMS med H-spole är otillräckligt är det osäkert om metoden förbättrar patienternas hälsa. Ett sätt att hantera denna osäkerhet kan vara att tills vidare endast använda metoden inom ramen för kliniska studier.

Införande av nya behandlingar kommer alltid att konkurrera om resurser med etablerad behandling. Att prioritera dTMS med H-spole framför annan bevisat verksam behandling kan därför leda till att patienterna inte får bästa möjliga behandling.

Om dTMS med H-spole i framtida studier skulle visa sig vara verksamt mot depression skulle behandlingen kunna bli ett värdefullt tillskott som behandlingsalternativ. Det är därför angeläget att fler studier av dTMS med H-spole kommer till stånd, i synnerhet studier som jämför dTMS med H-spole med annan verksam behandling. Flera studier pågår också, såväl internationellt som i Sverige, vilket medför att kunskapsläget kommer att förbättras på några års sikt.

Ekonomiska aspekter

Det går inte att bedöma kostnadseffektiviteten av dTMS jämfört med ECT eftersom det saknas kunskap om skillnader i effekt och biverkningar mellan metoderna. Behandlingskostnaderna beror till stor del på hur många behandlingar som varje apparat kan användas för per år. Ett ettårigt leasingavtal för dTMS kostar idag cirka 700 000 kronor medan utrustningen för ECT kostar cirka 220 000 kronor att köpa (utrustningen beräknas hålla i 10 år). Eftersom patienten är vaken under dTMS-behandlingen är personalkostnaderna lägre än för behandling med ECT.