Datorstödd träning för barn med ADHD

Sammanfattning och slutsatser

SBU:s bedömning av kunskapsläget

ADHD (”Attention Deficit Hyperactivity Disorder”) är den vanligaste neuropsykiatriska diagnosen hos barn och ungdomar. ADHD karakteriseras av koncentrationssvårigheter, impulsivitet och överaktivitet i sådan omfattning att barnens skolresultat och relationer till kamrater och familj påverkas.

Datorstödd träning av arbetsminnet och neurofeedback är två metoder som syftar till att ge barnet ökad förmåga att hantera sina svårigheter.

• Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att avgöra om datorstödd träning av arbetsminnet eller neurofeedback minskar symtom på ADHD hos barn i skolåldern.
• Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att avgöra om datorstödd träning av arbetsminnet och neurofeedback är förknippade med några risker.
• Det är angeläget att barn med ADHD får tillgång till stödinsatser som är säkra och effektiva. Kontrollerade studier bör genomföras för att klarlägga nytta och risker med datorstödd träning av arbetsminnet och neurofeedback på kort och lång sikt.

Målgrupp och metoder

Målgruppen för datorstödd träning av arbetsminnet och neurofeedback är barn med ADHD som bedöms vara i behov av stödjande åtgärder. I Sverige gäller det 30 000–40 000 barn.

Diagnosen ADHD definieras av en bestämd uppsättning av beteende­avvikelser/symtom. Hit hör bristande impulskontroll, koncentrations­svårigheter och överaktivitet. Barn med ADHD har ökad risk för kriminalitet, missbruk och psykiska sjukdomar i vuxen ålder. Vuxna med ADHD har ofta även svårigheter med relationer och arbetsliv.

Tillgången på effektiva metoder för att stödja barnen är begränsad. De etablerade åtgärderna är pedagogiskt och psykosocialt stöd till föräldrar, förskola och skola samt läkemedel. Eftersom ADHD påverkar barnets tillvaro på många sätt, kan det också behövas flera insatser samtidigt (multimodala insatser).

Denna utvärdering gäller två icke-farmakologiska metoder som syftar till att barnet ska träna upp sin förmåga till koncentration och impulskontroll. Båda metoderna riktar sig direkt till barnet. De har provats både som enda åtgärd och som tillägg till andra insatser. Metoderna utgår från två olika teorier om orsaker till funktionsstörningar vid ADHD.

Datorstödd träning av arbetsminnet bygger på teorin att barn med ADHD bl a har nedsatt så kallat arbetsminne som underliggande problem. Kapaciteten hos arbetsminnet avgör förmågan att hålla kvar och bearbeta information och intryck under en kort tid. Det är viktigt för att förstå instruktioner och planera, och även för att läsa och räkna. Arbetsminnet har även betydelse för att bromsa ett beteende.

I Sverige finns två datoriserade program för att träna arbetsminnet. Båda programmen är upplagda som dataspel. Efter hand som barnet klarar av övningarna ökar svårighetsgraden, vilket syftar till att tänja arbetsminnets kapacitet.

Neurofeedback baseras på teorin att barn med ADHD har långsammare aktivitet i hjärnan, vilket kan registreras med EEG (elektroencefalografi). Syftet med neurofeedback är att barnet ska träna på att styra sina impulser och att koncentrera sig. Även här används pedagogiska datorprogram. EEG-mönstret styr innehållet och när det normaliseras får barnet beröm eller poäng. Barnet ska ”lära sig” hur ett normalt EEG-mönster känns.

Frågor och avgränsningar

• Hur påverkas symtom och funktionsförmåga hos barn med ADHD av datorstödd träning av arbetsminnet respektive neurofeedback, på kort och lång sikt?
• Finns det några komplikationer eller biverkningar?
• Finns det några etiska och sociala aspekter som påverkar användningen av metoderna?
• Vad kostar metoderna? Är de kostnadseffektiva?

De studier som togs med i granskningen uppfyllde följande villkor:

Studietyp: Randomiserade studier för bedömning av effekt. Alla studietyper för bedömning av risker och biverkningar samt etiska aspekter.

Patientgrupp: Barn som uppfyllde kriterierna för ADHD. Det innebär att de hade utvecklingsbetingade svårigheter med koncentration, impulskontroll och överaktivitet. Diagnosen skulle ställas med etablerade skattningsskalor grundade på kriterierna i klassifikationssystemet DSM-IV.

Metod: Datorstödd träning av arbetsminnet respektive neurofeedback.

Åtgärder i kontrollgrupp: Psykoedukativa metoder (det vill säga utbildningsinsatser), sedvanligt stöd, ”placebo” i form av till exempel vanliga dataspel. Studier med väntelista som kontroll exkluderades.

Effektmått: ADHD-symtom, mätt med etablerade skattningsskalor. Effekten skulle bedömas av minst två oberoende informationskällor (till exempel lärare, förälder, barnet). Studier med endast en informationskälla inkluderades om de mätte effekten även vid en uppföljning, minst sex månader senare.

Patientnytta

Hälsoeffekter

Datorstödd träning av arbetsminnet

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt* för att bedöma om datorstödd träning av arbetsminnet minskar graden av koncentrationssvårigheter, impulsivitet och överaktivitet hos barn i skolåldern med ADHD.

Pilotstudier och studier utan kontrollgrupp kom fram till att träning med datorstödda program har god effekt på arbetsminnet. I den enda randomiserade studien som har publicerats var dock effekterna mindre. Det interaktiva datorprogrammet jämfördes med ett kontrollprogram som var identiskt med undantag av att övningarnas svårighetsgrad inte ökade utan hölls konstant. Både föräldrar och lärare bedömde symtomen på ADHD med hjälp av skattningsskalor. Enligt föräldrarna förbättrades uppmärksamheten och minskade överaktiviteten hos de barn som tränade med programmet med ökande svå­righetsgrad. Enligt lärarna var det dock ingen skillnad mellan grupperna. Efter tre månader var det fortfarande skillnad mellan grupperna, enligt föräldrarna, även om den hade minskat betydligt.

Neurofeedback

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt* för att avgöra om neurofeedback minskar graden av koncentrationssvå­righeter, impulsivitet och överaktivitet hos barn i skolåldern med ADHD.

Neurofeedback är mer studerat än datorstödd träning av arbetsminnet. Två av de fyra kontrollerade studier som inkluderades i utvärderingen bedömdes ha medelhög kvalitet. I den ena av dessa jämfördes neurofeedback med ett datorprogram som tränade uppmärksamhet. När träningen hade avslutats bedömde både föräldrar och lärare att neurofeedback hade minskat symtomen på ADHD i högre utsträckning än uppmärksamhetsträningen. Studien saknade uppföljning.

I den andra studien utvärderades effekten av neurofeedback som tillägg till en kombination av medicinering med metylfenidat och psykosocialt stöd till föräldrarna och stödinsatser i skolan. Vid uppföljning efter ett år hade gruppen som fick tillägg av neurofeedback bättre koncentrationsförmåga och mindre överaktivitet än den grupp som enbart fick läkemedel och psykosocialt stöd.

De övriga två studierna bedömdes ha låg kvalitet. Resultaten från dessa pekar i samma riktning som resultaten från de två studierna med medelhög kvalitet.

Eftersom studierna har använt två varianter av neurofeedback är det svårt att dra några enhetliga slutsatser.

Komplikationer och biverkningar

De granskade studierna har inte berört frågan om komplikationer och biverkningar (otillräckligt vetenskapligt underlag)*.

Etiska aspekter

Datorstödd träning av arbetsminnet och neurofeedback riktas direkt till barnet och ger därför en möjlighet till ökad integritet och autonomi. Att själv kunna styra sitt beteende och därmed kunna överblicka dess konsekvenser, att inte vara utlämnad till omgivningens styrning – eller brist på sådan – kan främja individens möjlighet att förstå och hantera sin livssituation och därmed öka känslan av att aktivt kunna påverka sin tillvaro. Mot de sannolika fördelarna med datorprogrammen vad gäller integritet och autonomi måste dock ställas att effekten av metoderna inte är säkerställd.

Risken för stigmatisering eller känsla av särbehandling är liten. Sannolikheten är stor att barnen som får denna typ av träning snarare känner sig utvalda än särbehandlade. Datorer är numera en del av tillvaron. Datorprogram för lekar och spel, men också för läsinlärning och matematikträning, är vanliga i skolan. Många barn med ADHD är mycket väl medvetna om sina svårigheter och misslyckanden, och är därmed motiverade till förändring. Motivationen är dock flyktig och därför behövs stöd av vuxna för att stärka barnets uthållighet.

En tänkbar negativ konsekvens är att användning av metoderna tar resurser från andra insatser för barn med särskilda behov. Den största kostnaden för datorstödd träning av arbetsminnet är dock vuxenengagemanget i form av tidsåtgång för föräldra- eller lärarinsats.

Ekonomiska aspekter

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt* för slutsatser om metodernas kostnadseffektivitet.

Datorprogram för att träna arbetsminnet används huvudsakligen inom skolans ram. Några barnpsykiatriska mottagningar använder sig också av programmen. Kostnaden för en licens som kan användas för en hel skola eller mottagning uppgår enligt tillverkarna till 12 000–15 000 kronor per år. Därtill kommer kostnader för den personal som finns närvarande och stödjer barnen.

Kostnaderna för neurofeedback har inte kunnat uppskattas.

*Detta är en gradering av styrkan i det vetenskapliga underlag som en slutsats grundas på;
Evidensstyrka 1 – starkt vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av minst två oberoende studier med hög kvalitet eller en god systematisk översikt.
Evidensstyrka 2 – måttligt starkt vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av en studie med hög kvalitet och minst två studier med medelhög kvalitet.
Evidensstyrka 3 – begränsat vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av minst två studier med medelhög kvalitet.
Otillräckligt vetenskapligt underlag – Inga slutsatser kan dras eftersom identifierade studier är för få eller av otillräcklig kvalitet.
Motsägande vetenskapligt underlag – Inga slutsatser kan dras när det finns studier som har samma kvalitet men vilkas resultat är motstridiga.

Detta är SBU:s sammanfattning och bedömning av kunskapsläget. Den bygger på en rapport som är framtagen av SBU i samarbete med Gunilla Thernlund, dr med vet, överläkare, Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken, Universitetssjukhuset i Lund, och Eva Tideman, fil dr, universitetslektor, Institutionen för psykologi, Lunds universitet. Rapporten har granskats av Marianne Cederblad, professor emeritus, Lunds universitet, Ingrid Hagberg van’t Hooft, med dr, Neuropediatriska enheten, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm, och Ingmar Rosén, professor emeritus, Neurofysiologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Lund. Projektledare: Agneta Pettersson, SBU.