Benartärsjukdom – diagnostik och behandling

Slutsatser

Kärlsjukdom i benen är vanligt, framför allt hos äldre människor, och medför stora risker för såväl långvarigt lidande som amputation och för tidig död.

Benartärsjukdom är en följd av otillräcklig blodcirkulation, ischemi, i de nedre extremiteterna. Orsaken är i de allra flesta fall åderför­kalkning, en av våra största folksjukdomar, som sällan berör enbart blodkärlen i benen utan påverkar hela hjärt–kärlsystemet. Därför bör alla patienter med symtom på kärlsjukdom i benen bedömas med avseende på risk för generell åderförkalkning.

I lindrig form kan benartärsjukdom vara avgränsad till smärtor i benen som utlöses vid ansträngning men upphör vid vila, ”kärlkramp i benen” eller ”fönstertittarsjuka” (claudicatio intermittens). I kroniskt, kritiska och akuta fall av ischemi, med starkt förträngda eller tilltäppta blodkärl, innebär sjukdomen risk för vävnadsdöd, amputation, och i värsta fall livsfara.

Det är okänt hur många som drabbas av benartärsjukdom eftersom huvudorsaken, åderförkalkning, kan pågå under lång tid utan att ge direkta symtom. Risken ökar med stigande ålder och förekommer hos uppskattningsvis minst 10 procent av personer över 60–70 år. Hälften, drygt 5 000, av de invasiva ingreppen mot kärlsjukdom som årligen utförs på svenska sjukhus gäller åtgärder för att återställa cirkulatio­nen vid olika former av benartärsjukdom.

Den mest angelägna åtgärden vid alla former av kärlsjukdom, även den i benen, är att påverka och hjälpa patienten att sluta röka.

Sambandet mellan rökning och benartärsjukdom är mycket starkt och dokumenterat i ett stort antal studier. Risken för en rökare att utveckla claudicatio intermittens är nära nog dubbelt så stor som att få akut syrebrist i hjärtmuskulaturen, angina pectoris. Vid rökstopp minskar risken för fortsatta allvarliga symtom liksom risken för amputation och död i kärlkomplikationer.

I all behandling av kärlsjukdom i benen ingår att aktivt påverka åderförkalkningens generella riskfaktorer som rökning, fysisk inak­tivitet och övervikt, högt blodtryck, höga blodfetter och högt blod­socker.

Det vetenskapliga underlaget för diagnostik och behandling av benartärsjukdom är begränsat.

Vid litteratursökningen återfanns flera tusen artiklar inom området, men vid närmare granskning av studiernas vetenskapliga kvalitet och relevans uppfyllde endast en mindre andel de uppsatta kvalitetskrav på bevisvärde som SBU ställer i sitt utvärderingsarbete och som är gängse vid granskning av vetenskapliga studier. Det medför att det vetenskapliga underlaget för slutsatserna i rapporten är begränsat eller, som bäst, måttligt starkt. Flera av de granskade mer eller min­dre vanliga behandlingsmetodernas nytta och risker går över huvud taget inte att bedöma eftersom det saknas studier som motsvarar kraven på bevisvärde. Det gäller t ex effekten av medel som ska förhindra blodpropp (antikoagulantia) vid claudicatio intermittens, behandling med könshormoner (östrogen och testosteron), hyperbar syrgasbehandling, ryggmärgsstimulering, elektromagnetisk behand­ling, UV­ljusbestrålning och intermittent pneumatisk kompression. Det saknas också vetenskapligt underlag för att bedöma effekten av behandling med E-vitamin, B­vitamin/folsyra, Omega­3, vitlök och örtblandningen Padma 28.

Den enskilde patientens upplevelse av sina besvär är alltid utgångspunkten för diagnostik och behandling av benartärsjukdom, men det saknas idag i stort sett kliniskt relevanta studier som har jämfört de olika åtgärdernas effekter på livskvaliteten.

Benartärsjukdom påverkar livssituationen på ett avgörande, ofta invalidiserande, sätt som upplevs olika från individ till individ. Livskvalitet, som är ett av de viktigaste målen för all sjukdomsbehand­ling, kan sägas vara det sammanvägda måttet av fysisk och psykisk funktion, välbefinnande och tillfredsställelse. Möjligheten att värdera livskvalitet, det vill säga hur patienten klarar sitt dagliga liv och påverkas av behandling, utnyttjas dock ännu i begränsad omfattning i den kli­niska vardagen.

Diagnostik

Den grundläggande diagnostiken och bedömningen av patienter med symtomgivande benartärsjukdom består av anamnes (inklusive sjukhistoria och uppgift om gångsträcka) och kontroll av pulsar samt enkla fysikaliska undersökningar med stetoskop, blodtrycksman­schett och så kallad penndoppler för att jämföra blodtryck i arm och ben. Med dessa undersökningar, som kan utföras på alla vård­centraler och sjukhus, kan flertalet patienter med benartärsjukdom identifieras.

För att mer exakt lokalisera förträngningar och eventuella blodprop­par krävs ytterligare utredning. Hittills har röntgenundersökning av artärerna, konventionell arteriografi, varit vanligast, men de senaste årens tekniska utveckling har medfört att det idag finns flera metoder som kan användas för att med god säkerhet diagnostisera benartärsjukdom. Jämfört med konventionell arteriografi ger dessa metoder väsentligen samma tillförlitlighet vid val av behandling och är dessutom skonsammare, mindre riskfyllda, enklare och snabbare.

• Ultraljudsundersökning med duplexteknik har en diagnostisk säkerhet som är likvärdig med konventionell arteriografi för att med hög tillförlitlighet kunna bekräfta eller utesluta kärlsjukdom i nedre delen av bukaorta samt artärerna i bäcken, lår och knä. Det vetenskapliga underlaget är däremot svagare när det gäller metodens säkerhet för diagnostik av förändringar i artärerna i underben och fot.
• Magnetisk resonansarteriografi (MRA) med injicerat kontrast­medel har en diagnostisk säkerhet som är likvärdig med konven­tionell arteriografi för att med hög tillförlitlighet kunna bekräfta eller utesluta kärlsjukdom i bukaorta nedanför njurarna och artärerna i bäcken och lår. Det vetenskapliga underlaget är inte lika starkt när det gäller att fastställa förträngningar i underbenets artärer.
• MRA utan injicerat kontrastmedel har en diagnostisk säkerhet som är likvärdig med konventionell arteriografi för att med säker­het kunna bekräfta eller utesluta kärlsjukdom i artärerna i lår och underben. Säkerheten är däremot inte lika hög när det gäller att fastställa förändringar i bukaorta nedanför njurarna och bäckenets artärer.
• Datortomografisk arteriografi (DTA) har en likvärdig diagnostisk säkerhet jämfört med konventionell arteriografi för att med hög tillförlitlighet kunna bekräfta eller utesluta kärlsjukdom i samtliga kärl, från bukaorta till fotartärer.

Behandling av claudicatio intermittens

Det finns inget läkemedel i Sverige som är registrerat specifikt för behandling av benartärsjukdom, och det finns ingen behandlings­metod som kan sägas bota sjukdomen.

Följande gäller dock:

• Fysisk träning, gång eller stavgång, ökar gångsträckan, i synnerhet om träningen sker i organiserad form med handledning.
• Revaskularisering, ingrepp för att förbättra eller återställa blod­cirkulationen, bör i de flesta fall undvikas. Det finns dock ett begränsat vetenskapligt stöd för att öppen revaskularisering hos claudicatiopatienter med invalidiserande symtom kan ge en något bättre behandlingseffekt än gångträning.
• Ballongvidgning, PTA, med selektiv inläggning av stent, är i jämförelse med andra granskade revaskulariserande åtgärder, en kostnadseffektiv behandling.
• Det finns ett begränsat vetenskapligt stöd för att naturläkemedlet Ginkgo biloba och att levokarnitin kan förbättra gångsträckan.
• Det finns ett begränsat vetenskapligt stöd för att intravenöst till­fört prostaglandin E1 ökar gångsträckan.

Behandling av kronisk kritisk ischemi

Patienter med symtom på kritisk ischemi måste snabbt komma under behandling för att lindra smärtan och minska eller eliminera risken för försämring med sår och vävnadsdöd, kallbrand, som följd.

• Revaskularisering genom ett öppet kirurgiskt ingrepp eller endovaskulärt (via blodkärl) med trombolys eller ballongvidgning, PTA, bör erbjudas vid kritisk ischemi med amputationshot.
• Understödjande läkemedelsbehandling med trombocytblockad eller K­vitaminantagonist, med warfarin som verksam substans, har gynnsam effekt på resultatet efter revaskulariserande behand­ling.
• Understödjande behandling med K­vitaminantagonist medför fler blödningskomplikationer än trombocytblockad.

Behandling av akut ischemi

Akut ischemi orsakas av ett plötsligt stopp, ocklusion, i någon av de större artärerna. Patienten plågas inte sällan av svåra smärtor. Behandling måste sättas in omedelbart. Amputation av benet kan bli nödvändig.

• Akut invasiv behandling ger i flertalet fall en amputationsfri överlevnad i många år efter ingreppet.
• Det finns ingen avgörande skillnad mellan öppet kirurgiskt ingrepp och endovaskulär revaskularisering via blodkärlen (trombolys) vad gäller amputationsfri överlevnad.
• Akut ischemi inträffar ofta i livets slutskede. Benischemin är i sådana fall ett resultat av att kroppens organfunktioner gradvis avstannar. Kirurgi är inte indicerat och smärtlindring kan då vara den medicinskt och humanitärt riktiga behandlingen.

Etiska aspekter

Exempel på specifika etiska och moraliska problem som måste beaktas vid benartärsjukdom:

• Rekonstruktiva behandlingsmetoder vid kritisk och akut ischemi är ofta förenade med risk för allvarliga komplika tioner och i vissa fall livsfara, risker som måste vägas mot möjligheten att förbättra hälsa och livskvalitet.
• Ett särskilt problem är att vårdgivare kan ha svårt att avstå från nya metoder trots att dokumentationen är undermålig eller ofullständig.
• Patientens levnadsvanor, t ex fortsatt rökning, får inte medföra negativ särbehandling.
• Att undvika amputation är en viktig målsättning som emellertid måste vägas mot risker och lidande för de patienter där amputation kanske ändå blir följden. Även resursförbrukning i dessa fall innebär ett etiskt problem.

Praxisundersökning

Inom primärvården är det möjligt att förbättra diagnostik, medicinsk behandling och remissförfarande vid handläggning av patienter med benartärsjukdom. Benartärsjukdom är en ovanlig diagnos inom svensk primärvård. Många patienter remitteras för diagnostik och bedömning inför eventuellt ingrepp, men endast ett fåtal blir faktiskt invasivt behandlade. SBU:s praxisstudie visar dessutom att det föreligger stora regionala skillnader i andel patienter som remitteras för utredning och ställningstagande till invasiv åtgärd.

Utbildningsinsatser och riktlinjer för diagnostik och behandling av benartärsjukdom i primärvården skulle kunna höja medvetenheten om gruppen kärlsjuka patienter med hög risk för kardiovaskulär sjuklighet och död.

Utvärdering och rapportering

Det finns fortfarande stora brister när det gäller utvärdering av ny teknologi. Systematiskt arbete med detta problem bör ges hög prioritet.

Resultat av behandling bör rapporteras och sammanställas i ett centralt register. Sedan 20 år rapporteras merparten av kärlkirurgiska ingrepp, inkluderande radiologiska interventioner som ballongvidgning och trombolys, till det svenska kärlregistret, Swedvasc. Amputationer, föranledda av benartärsjukdom, registreras däremot inte systematiskt i registret.

Behov av framtida forskning

Randomiserade studier i multicenterform skulle kunna organiseras inom landet för att besvara två viktiga frågor:

• Vilken behandling är bäst vid claudicatio intermittens, intervention eller gångträning och ”bästa” medicinska behandling?
• Vilken behandling är bäst vid kritisk ischemi, kirurgisk/endovaskulär intervention eller ”bästa” medicinska behandling?