Behandling av ångestsyndrom

SBU:s slutsatser

• För samtliga ångestsyndrom finns behandlingsmetoder med dokumenterad effekt (Evidensstyrka 1). Med undantag för specifika fobier är effekterna av såväl farmakologisk som psykoterapeutisk behandling måttliga. Symtomen lindras men det är sällan som full symtomfrihet uppnås. Med få undantag återkommer symtomen när behandlingen avslutats.
• Samhällskostnaderna, främst i form av nedsatt produktivitet, ökad sjuklighet och dödlighet och ökad konsumtion av somatisk vård är höga. Kostnadseffektiviteten för olika behandlingsalternativ är inte klarlagd.
• Det vetenskapliga underlaget för att jämföra såväl effekter som kostnadseffektivitet mellan olika behandlingsmetoder är otillräckligt.
• Studier av psykodynamiskt inriktade behandlingar saknas nästan helt.
• Några bensodiazepiner har dokumenterad effekt vid vissa ångestsyndrom. Samtidigt är det väl belagt att preparaten ger betydande problem i form av biverkningar, beroende eller att symtomen förvärras igen efter en tids behandling.
• Det finns inga studier som entydigt belyser varför ångestsyndrom är förknippat med överdödlighet. Långtidsstudier som undersöker huruvida man kan minska överdödligheten med hjälp av någon behandling saknas.

Paniksyndrom, med eller utan agorafobi (skräck att vistas på vissa platser)

• De antidepressiva läkemedlen sertralin, paroxetin, imipramin och klomipramin minskar antalet panikattacker (Evidensstyrka 1), liksom sannolikt även citalopram och moklobemid (Evidensstyrka 3).
• Agorafobi påverkas i ringa utsträckning av antidepressiva läkemedel (Evidensstyrka 2).
• Exponering för de situationer som framkallar panik, lindrar symtomen på agorafobi vid paniksyndrom (Evidensstyrka 2).
• Kognitiv beteendeterapi (KBT), som inkluderar exponering, lindrar symtomen vid paniksyndrom utan agorafobi eller med lindrig till måttlig agorafobi (Evidensstyrka 1). Effekten på paniksyndrom med svår agorafobi är inte säkerställd. Exponering givet som enda terapi lindrar symtomen på agorafobi (Evidensstyrka 2).
• Effekten av psykoterapi är mer bestående än effekten av psykofarmaka (Evidensstyrka 2).
• Antidepressiva läkemedel kombinerade med kognitiv beteendeterapi eller exponering har visat förstärkt effekt jämfört med behandlingarna givna var för sig (Evidensstyrka 2).

Specifik fobi

• Exponering, modellinlärning och deltagande modellinlärning, där patienterna lär sig hantera det som utlöser fruktan, har en god och bestående effekt vid specifik fobi (Evidensstyrka 1).
• Det saknas stöd för att läkemedelsbehandling är till nytta för patienter med specifik fobi.

Social fobi

• Läkemedlen fluvoxamin, sertralin, paroxetin, venlafaxin och escitalopram lindrar symtomen vid social fobi (Evidensstyrka 1).
• Kognitiv beteendeterapi, speciellt i grupp, lindrar symtomen vid social fobi (Evidensstyrka 1).
• Kombinationer av antidepressiva läkemedel och psykologiska terapier har inte gett bättre resultat än behandling med vardera terapin för sig (Evidensstyrka 2).

Tvångssyndrom

• Läkemedlen klomipramin, sertralin, paroxetin, fluoxetin och fluvoxamin lindrar symtomen på såväl tvångshandlingar som tvångstankar (Evidensstyrka 1) liksom citalopram (Evidensstyrka 2). Effekten kvarstår så länge som behandlingen pågår men de flesta återfaller när behandlingen avbryts (Evidensstyrka 2).
• Beteendeterapi (exponering plus responsprevention) förbättrar symtomen hos cirka hälften av patienterna med tvångshandlingar (Evidensstyrka 1). Effekten kvarstår vid uppföljningstider upp till två år (Evidensstyrka 2).

Posttraumatiskt stressyndrom, PTSD

• Läkemedlen fluoxetin, sertralin och paroxetin lindrar symtomen vid posttraumatiskt stressyndrom (Evidensstyrka 1). För sertralin har effekten kvarstått vid uppföljning efter upp till ett års behandling (Evidensstyrka 1).
• Olika former av upprepad exponering för sådant som påminner om den traumatiska händelsen lindrar symtomen vid PTSD (Evidensstyrka 1) liksom kognitiv beteendeterapi (Evidensstyrka 2).
• EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing), som omfattar en kombination av ögonrörelser och beteendeterapi, har effekt vid PTSD (Evidensstyrka 2) men ögonrörelserna saknar specifik terapeutisk betydelse (Evidensstyrka 1).

Generaliserat ångestsyndrom

• Behandling med läkemedlen paroxetin och venlafaxin lindrar symtomen vid generaliserat ångestsyndrom (Evidensstyrka 1) liksom sertralin och escitalopram (Evidensstyrka 2).
• Kognitiv beteendeterapi har effekt vid generaliserat ångestsyndrom (Evidensstyrka 2).

Behandling av barn och unga

• Vid separationsångest, överdriven ängslan, generaliserad ångest och social fobi lindrar kognitiv beteendeterapi symtomen (Evidensstyrka 1). Effekten kvarstår vid uppföljningar upp till två år (Evidensstyrka 2). Fluoxetin, paroxetin, sertralin och fluvoxamin har visat symtomlindrande effekt men inget av preparaten är godkänt på dessa indikationer för unga patienter.
• För patienter med specifik fobi är exponering för det fruktade föremålet eller situationen av nytta (Evidensstyrka 1).
• Vid tvångssyndrom lindrar behandling med läkemedlen klomipramin, sertralin och fluoxetin symtomen (Evidensstyrka 1) liksom paroxetin och fluvoxamin (Evidensstyrka 2). Av dessa är sertralin, fluvoxamin och klomipramin godkända för behandling av unga patienter.
• Vid tvångssyndrom har beteendeterapi, med eller utan kognitiva inslag, likvärdig effekt på symtomen som antidepressiva läkemedel (Evidensstyrka 1). Kombinationsbehandling ger en viss ytterligare effekt (Evidensstyrka 1).
• Vid posttraumatiskt stressyndrom lindrar kognitiv beteendeterapi symtomen (Evidensstyrka 2).