Analys av foster-DNA i kvinnans blod: icke-invasiv fosterdiagnostik för blodgrupps- eller könsbestämning

Sammanfattning och slutsatser

Idag finns en metod för fosterdiagnostik som innebär att ett blodprov från en gravid kvinna kan analyseras avseende genetiska egenskaper hos fostret. Metoden, NIPD – ”non-invasive prenatal diagnosis”, bygger på att små delar av fostrets DNA finns i kvinnans blod under graviditeten. När NIPD används kan en så kallad invasiv provtagning, t ex moderkaks- eller fostervattenprov, ofta undvikas.

Syftet med denna utvärdering har varit att bedöma metodens precision när det gäller att bestämma fostrets blodgrupp eller kön på medicinsk indikation, samt att diskutera ekonomiska och etiska aspekter. Könsbestämning av foster utan medicinsk indikation (t ex för familjeplanering) har inte utvärderats här. Att använda metoden på detta sätt har i andra sammanhang bedömts vara oetiskt.

I utvärderingen har mer än 200 vetenskapliga artiklar granskats, varav 30 i detalj. Vi har fokuserat på tre målgrupper för metoden:

Blodgruppsbestämning

• Gravida kvinnor immuniserade mot RhD eller annat blodgruppsantigen
• RhD-negativa gravida kvinnor utan RhD-immunisering, det vill säga screening

Könsbestämning

• Gravida kvinnor med medicinsk indikation för könsbestämning av foster som t ex vid X-kromosombundna sjukdomar

Det pågår forskning och utveckling om att använda NIPD, genom analys av foster-DNA, för olika kliniska frågor och för screening av fostrets blodgrupp.

SBU:s bedömning av kunskapsläget

• En del gravida kvinnor har antikroppar (har immuniserats) mot fostrets blodgrupp, vilket innebär en risk för fostret. NIPD för att bestämma fostrets blodgrupp kan bidra till en säkrare vård av dessa kvinnor och deras foster.
• Screening av fostrets blodgrupp med NIPD, i kombination med särskilda förebyggande åtgärder (riktad Rh-profylax) före förlossningen, skulle kunna leda till att färre RhD-negativa gravida kvinnor bildar antikroppar mot RhD. De organisatoriska och hälsoekonomiska konsekvenserna av att införa sådan screening är inte klarlagda.
• NIPD för att bestämma fostrets kön när detta är motiverat av medicinska skäl (på medicinsk indikation) skulle kunna bidra till en säkrare vård genom att minska behovet av invasiv fosterdiagnostik. Metoden används inte på detta sätt i Sverige idag.
• Det saknas studier av kostnadseffektivitet rörande NIPD för bestämning av kön eller blodgrupp hos foster.

Sammanfattning

Blodgruppsbestämning

Gravida kvinnor immuniserade mot RhD eller annat blodgruppsantigen

En gravid kvinna som är immuniserad, mot RhD eller annan blodgrupp, har under den aktuella graviditeten eller tidigare havandeskap bildat antikroppar mot fostrets blodgruppsantigen. Detta gäller cirka 1 000 gravida kvinnor per år i Sverige. Kvinnans antikroppar kan förstöra röda blodkroppar hos fostret, vilket kan vara livshotande för fostret. I vissa fall ger det en allvarlig påverkan på barnet som kräver blodtransfusioner, antingen under graviditeten eller efter att barnet har fötts. I ett fåtal fall kan fostrets liv inte räddas.

NIPD är sedan några år introducerat i Sverige för blodgruppsbestämning av foster hos gravida kvinnor som är immuniserade mot RhD eller Rhc. Genom att bestämma fostrets blodgrupp kan man avgöra om det föreligger en risk för fostret eller inte. Om fostret bär på blodgruppsantigen som den gravida kvinnan har antikroppar mot så behöver kvinnan övervakas med kontroller och eventuellt behandlas under graviditeten. Om fostret inte bär på dessa blodgruppsantigen kan provtagningar undvikas och eventuell oro hos föräldrarna kring dessa frågor minska under den fortsatta graviditeten. NIPD kan därmed bidra till en säkrare vård av immuniserade kvinnor och deras foster. I detta avseende anses metoden inte innebära några betydande etiska problem.

RhD-negativa gravida kvinnor utan RhD-immunisering (screening)

NIPD kan också användas för undersökning av alla RhD-negativa gravida kvinnor (screening) och möjliggöra en tidigare bestämning av fostrets blodgrupp. I Sverige har ungefär 85 procent av befolkningen RhD-positiv blodgrupp. De 15 procent av befolkningen som har RhD-negativ blodgrupp saknar RhD-proteinet. Detta gäller cirka 16 500 gravida kvinnor per år. Cirka 60 procent av de RhD-negativa kvinnorna får ett RhD-positivt barn. I Sverige ges idag Rh-profylax till dessa kvinnor efter förlossningen, för att minska risken för RhD-immunisering.

En diskussion om att införa screening för att bestämma fostrets RhD-typ hos alla RhD-negativa kvinnor pågår i Sverige och internationellt. Detta skulle innebära ett stort antal prover och ställer nya krav på tekniska plattformar. Metoden har nyligen införts i Danmark och Nederländerna och testas idag i en studie inom Stockholms Läns Landsting som beräknas vara klar år 2012.

Om NIPD i framtiden erbjuds alla RhD-negativa gravida kvinnor är syftet att Rh-profylax ska ges till dem som bär på ett RhD-positivt foster för att minska risken för RhD-immunisering. NIPD som screening för dessa kvinnor i kombination med riktad Rh-profylax har potentialen att sänka antalet nya fall av RhD-immuniserade kvinnor. Metoden skulle kunna ersätta dagens förfarande med kontroller under graviditeten och blodgruppsbestämning av fostret efter förlossningen. NIPD för detta ändamål innebär fördelar för kvinnorna och fostren jämfört med dagens metod, och detta bedöms inte som etiskt kontroversiellt.

Könsbestämning

NIPD för könsbestämning på medicinsk indikation görs inte i Sverige idag, men ett införande planeras. Metoden har potential att minska behovet av invasiv fosterdiagnostik. Används NIPD i detta syfte kan invasiv diagnostik och en sen abort i vissa fall undvikas. Detta kan innebära lägre medicinska och psykologiska risker för kvinnan.

Att använda könsbestämning som en del i en familjeplanering har bedömts vara oetiskt. Grundläggande värden som människosyn och människovärde kan hotas om metoden används på detta sätt. Frågan har belysts av Statens medicinsk-etiska råd (SMER).

Patientnytta / evidensgraderade resultat

• Det finns måttligt starkt vetenskapligt stöd för att RHD-bestämning hos foster med NIPD har en sensitivitet och specificitet nära 99 procent (). Resultaten baseras huvudsakligen på studier av RhD-negativa gravida kvinnor utan RhD-immunisering. De studier som även har inkluderat gravida kvinnor immuniserade mot RhD visar liknande resultat.
• Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma sensitivitet och specificitet för blodgruppsbestämning med NIPD av RHC, RHc, RHE och KEL1 hos foster (). Det bör dock noteras att dessa analyser endast gäller ett fåtal kvinnor och där det är kliniskt viktigt kan analysen vid behov upprepas.
• Det finns begränsat vetenskapligt stöd för att könsbestämning hos foster med NIPD har en sensitivitet och specificitet nära 99 procent ().

Ekonomiska aspekter

Kostnaden för en blodgruppsbestämning av fostret med NIPD var cirka 2 900 kronor år 2010. Analyskostnaden utgjorde drygt 90 procent av kostnaden. NIPD för immuniserade gravida kvinnor är idag billigare och ger mindre risk för biverkningar än invasiv fosterdiagnostik.

De hälsoekonomiska konsekvenserna av att införa NIPD som screening av RhD-negativa gravida kvinnor utan RhD-immunisering är inte klarlagda. Kostnaden per analys i svensk hälso- och sjukvård är ännu inte känd.

Det saknas kostnadseffektivitetsstudier om NIPD för bestämning av kön eller blodgrupp hos foster.

Gradering av styrkan i det vetenskapliga underlag som en slutsats grundas på görs i fyra nivåer:
Starkt vetenskapligt underlag (). Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet utan försvagande faktorer vid en samlad bedömning.
Måttligt starkt vetenskapligt underlag (). Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med förekomst av enstaka försvagande faktorer vid en samlad bedömning.
Begränsat vetenskapligt underlag (). Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med försvagande faktorer vid en samlad bedömning.
Otillräckligt vetenskapligt underlag (). När vetenskapligt underlag saknas, tillgängliga studier har låg kvalitet eller där studier av likartad kvalitet är motsägande anges det vetenskapliga underlaget som otillräckligt.