Diagnos och behandling av epilepsi

Slutsatser

• Mycket av det som görs i praktiken i epilepsivården avseende diagnostiska utredningar och behandling av epilepsi har vetenskapligt stöd.
• Epilepsikirurgi är en effektiv men lågt utnyttjad behandling med starkt vetenskapligt underlag för noggrant selekterade personer med läkemedelsresistent epilepsi. Den skattade kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår är låg till måttlig vid resektiv kirurgi.
• Ketogen kost är en effektiv behandling med måttligt starkt vetenskapligt underlag för noggrant selekterade barn med läkemedelsresistent epilepsi. Den skattade kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår är hög, men osäkerheten i skattningen är hög.
• Det är angeläget med mer forskning, avseende till exempel epilepsibehandling i vissa åldersgrupper samt behandling vid samsjuklighet såsom depression, psykos och ADHD.

Bakgrund

För diagnosen epilepsi krävs att en person haft oprovocerade och vanligtvis upprepade epileptiska anfall. Ett anfall bedöms som epileptiskt om det yttrar sig på ett typiskt sätt som följd av avvikande aktivitet i hjärnans celler. Epilepsi medför som regel medicinering och ofta mångårig sjukvårdskontakt. I Sverige beräknas mellan 60 000 och 70 000 personer ha epilepsi och varje år utreds minst 7 000 personer för misstänkt epilepsi. De metoder som granskats i rapporten berör diagnostik, läkemedelsbehandling, kirurgi samt vissa övriga behandlingar. Rapporten består av ett underlag som SBU tagit fram till Socialstyrelsen 2017 och som har kompletterats med en uppdaterad litteratursökning och en fördjupad analys.

Syfte

Rapporten utgör en systematisk och bred utvärdering av ett urval diagnostiska metoder och behandlingsalternativ inom epilepsisjukvården.

Metod

Rapporten bygger på en systematisk översikt, inklusive evidensgradering, genomförd enligt SBU:s metod (SBU:s handbok, www.sbu.se). Rapporten omfattar personer med misstänkt eller diagnostiserad epilepsi. Beträffande diagnostik har jämförelserna avgränsats till tidigt utfört EEG jämfört med sent och EEG med sömndeprivering jämfört med standard-EEG, långtidsregistrering med ambulatoriskt EEG jämfört med långtidsregistrering med video-EEG samt magnetresonanstomografi jämfört med datortomografi.

För läkemedelsbehandling har följande jämförelser gjorts: (1) behandling med antiepileptiska läkemedel (AED) efter ett första oprovocerat epileptiskt anfall, jämfört med senare insatt behandling, (2) AED-behandling med stöd av koncentrationsbestämning, jämfört med utankoncentrationsbestämning, (3) jämförelser av olika lång tid av anfallsfrihet innan AED sätts ut, (4) tillägg av ytterligare ett AED till pågående AED-behandling jämfört med tillägg av placebo och (5) buckalt givet midazolam jämfört med rektalt givet diazepam som anfallskupering.

Avseende risk för försämrad anfallskontroll vid behandling av samsjuklighet, har följande jämförelser gjorts: (1) antidepressiva läkemedel jämfört med placebo eller med inga antidepressiva läkemedel, (2) antipsykotiska läkemedel jämfört med placebo eller med inga antipsykotiska läkemedel, samt (3) centralstimulerande läkemedel jämfört med placebo eller med inga centralstimulerande läkemedel.

För kirurgisk behandling har resektiv kirurgi jämförts med AED utan operation. Vidare har operation efter kortare duration av epilepsi jämförts med operation efter längre duration. Ytterligare analyser avsåg: ketogen kost jämfört med ingen ketogen kost, vagusnervstimulering (VNS) jämfört med ingen VNS, samt djup hjärnstimulering (DBS) jämfört med ingen DBS.

Resultat

• EEG inom 12 till 24 timmar medför att epileptiform aktivitet påvisas i en större andel undersökningar jämfört med EEG efter 24 timmar. Det vetenskapliga underlaget är begränsat.
• EEG efter sömndeprivering medför att epileptiform aktivitet påvisas i en större andel undersökningar än vid EEG utan sömndeprivering. Det vetenskapliga underlaget är måttlig starkt.
  – Det kan under vissa förutsättningar vara kostnadsbesparande att, som första undersökning, genomföra EEG med sömndeprivering istället för standard-EEG.
• Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att fastställa om det föreligger skillnad i diagnostisering av oklara anfall mellan ambulatoriskt EEG och video-EEG.
  – Ambulatoriskt EEG kan vara kostnadsbesparande jämfört med video-EEG, även om man för många av patienterna behöver komplettera med video-EEG.
• Magnetresonanstomografi påvisar strukturella avvikelser i en större andel undersökningar än datortomografi. Det vetenskapliga underlaget är måttligt starkt.
  – Det finns inget tydligt stöd för att det skulle vara kostnadsminimerande att i första hand göra datortomografi istället för magnetresonanstomografi.
• Insättning av AED efter det första anfallet medför att en mindre andel personer får ytterligare anfall jämfört med insättning först efter fler anfall. Det vetenskapliga underlaget är måttligt starkt.
• Insättning av AED efter det första anfallet medför ingen säker skillnad i anfallskontroll på lång sikt jämfört med insättning först efter ytterligare anfall. Det vetenskapliga underlaget är måttligt starkt.
• Det finns inget tydligt samband mellan tidslängd av anfallsfrihet vid utsättning av AED och risken för nya anfall hos barn och ungdomar. Det vetenskapliga underlaget är begränsat. Underlag saknas för vuxna.
• Läkemedelsbehandling med stöd av koncentrationsbestämning ger en måttlig reduktion av anfallsfrekvens jämfört med att inte använda koncentrationsbestämning. Det vetenskapliga underlaget är begränsat.
• Vid läkemedelsresistent fokal epilepsi medför tillägg av ytterligare ett AED att en större andel personer uppnår minst en halvering av anfallsfrekvensen jämfört med ingen tilläggsbehandling.Det vetenskapliga underlaget är starkt.
• Vid läkemedelsresistent epilepsi med generaliserade tonisk-kloniska anfall medför tillägg av ytterligare ett AED, att en större andel personer uppnår minst en halvering av anfallsfrekvensen eller anfallsfrihet jämfört med ingen tilläggsbehandling. Det vetenskapliga underlaget är starkt.
• Vid långvariga epileptiska anfall hos barn och ungdomar medför buckalt midazolam en störreandel kuperade anfall jämfört med rektalt diazepam. Det vetenskapliga underlaget är begränsat.
• Vid epilepsi och samtidig depression medför behandling med selektiva serotonin-återupptagshämmare (SSRI) inte någon tydligt ökad risk för försämrad anfallskontroll. Det vetenskapliga underlaget är begränsat.
• Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att avgöra om vanligen använda antipsykotiska läkemedel påverkar anfallskontrollen hos personer med epilepsi och samtidig psykos.
• För personer med epilepsi som får centralstimulerande läkemedel föreligger inte någon tydligt ökad risk för försämrad anfallskontroll. Det vetenskapliga underlaget är begränsat.
• Vid läkemedelsresistent epilepsi medför resektiv kirurgi på selekterade patienter, att en större andel personer blir anfallsfria vid ett till två års uppföljning jämfört med endast läkemedelsbehandling. Det vetenskapliga underlaget är starkt.
  – Resektiv kirurgi jämfört med endast behandling med AED hos selekterade patienter med läkemedelsresistent fokal epilepsi, har en låg till måttlig kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår. Denna skattning bedöms ha måttlig osäkerhet.
• Vid läkemedelsresistent epilepsi medför tidigare resektiv kirurgi på selekterade patienter, att en större andel personer blir anfallsfria jämfört med senare resektiv kirurgi. Det vetenskapliga underlaget är begränsat.
• Ketogen kost till barn och ungdomar medför en större andel personer med minst en halvering av anfallsfrekvensen jämfört med standardkost. Det vetenskapliga underlaget är måttligt starkt. Underlaget för vuxna är otillräckligt.
  – Ketogen kost som tillägg till behandling med AED jämfört med bara fortsatt behandling med AED vid läkemedelsresistent epilepsi hos barn, kan medföra en hög kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår. Denna skattning bedöms dock ha hög osäkerhet.
• Vagusnervstimulering som tillägg till AED vid läkemedelsresistent epilepsi hos ungdomar och vuxna, medför en större andel personer med minst en halvering av anfallsfrekvensen jämfört med endast AED. Det vetenskapliga underlaget är måttligt starkt.
  – VNS som tillägg till behandling med AED jämfört med fortsatt behandling med bara AED vid läkemedelsresistent epilepsi hos barn kan medföra en hög kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår. Denna skattning bedöms dock ha hög osäkerhet.
• Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att kunna bedöma om djup hjärnstimulering till vuxna medför någon skillnad avseende andel personer med minst 50 procents anfallsreduktion.

Kunskapsluckor

Många personer med epilepsi som blir anfallsfria kan efter en viss tidsperiod avsluta medicineringen. Eftersom alla läkemedel medför risk för biverkningar, vore det önskvärt att veta efter hur lång tids anfallsfrihet och för vem som läkemedel kan sättas ut utan risk för anfallsåterfall, så att behandlingstiden kan göras så kort som möjligt. Rapporten visar att det saknas studier som ger sådant underlag för beslut.

För de personer som har behov av anfallskuperande behandling utanför sjukhus kan buckal administrering vara att föredra framför rektal, men det saknas studier på vuxna och på en mer enhetlig barnpopulation med epilepsi.

Behandling med ketogen kost hos vuxna har inte studerats tillräckligt och risker avseende långtidsbiverkningar behöver belysas bättre, även i barnpopulationen. För vagusnervstimulering saknas acceptabelt underlag för barn och därutöver bra studier av långtidseffekter. Inte minst för djup hjärnstimulering finns behov av fler studier.

Etiska och sociala aspekter

Epilepsi innebär risk för plötsliga epileptiska anfall som oftast medför förlust av kontroll och en oro för att få anfall i olämpliga situationer. Personen som har epilepsi är många gånger inte medveten om sina anfall, vet inte hur anfallen ser ut och därmed inte hur omgivningen ska reagera. Att ha epilepsi kan få allvarliga och i värsta fall fatala konsekvenser. Utredningar är inte alltid klargörande vad gäller orsak, och den behandling som kan erbjudas är som regel inte botande, utan lindrar eller tar i bästa fall bort symtomen. Behandlingen är ofta förenad med biverkningar. Både utrednings- och behandlingsbeslut måste individualiseras och fattas i samråd med den berörda personen själv och för barn och ungdomar även i samråd med föräldrarna. Riskerna med behandling måste alltid vägas mot nyttan.

Epilepsin påverkar inte bara livssituationen för personen själv, utan för hela familjen – inte minst gäller detta vid epilepsi hos barn och ungdomar. Många personer med epilepsi har också andra funktionsnedsättningar. Det vanligaste är intellektuell funktionsnedsättning och dessa personer och deras familjer behöver ofta stödinsatser från samhället.