Oklar nytta av operation mot andningsuppehåll

Andningsavbrott under sömnen, sömnapnésyndrom, har ett samband med förtida död, slaganfall och trafikolyckor. Tröttheten på dagtid minskar om patienterna sover med en andningsmask som ger ett övertryck i luftvägarna, så kallad CPAP-utrustning. Behandlingen minskar antalet andningsuppehåll, oavsett hur svårt tillståndet är. Och bevisen är starka.

Det visar en ny rapport från SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, som har samlat och granskat all tillgänglig forskning på området. Granskningen har gjorts i samarbete mellan SBU och dess nordiska systerorganisationer.

Trots att andningsmasken kan ge vissa besvär och att apparaturen ger ifrån sig ljud, tolereras CPAP väl av de flesta patienter.

Rapporten visar också att det finns vissa belägg för att individuellt utformade bettskenor som drar fram underkäken kan minska andningsuppehåll och dagtrötthet hos personer med lätt till måttlig sömnapné.

Sämst bevisade

De behandlingsmetoder som är sämst bevisade och samtidigt mest riskfyllda är de kirurgiska. Det vetenskapliga underlaget räcker inte för att dra några slutsatser om effekten av operationer på dagtrötthet och livskvalitet, konstaterar SBU. Däremot vet man att en betydande andel drabbas av exempelvis sväljningsbesvär efter ingreppet.

Ändå är sådana operationer inte så ovanliga. Enligt SBU:s enkät till 31 kliniker i landet utfördes 745 ingrepp för snarkning eller sömnapné år 2003. Norska och finländska läkare är ännu mer benägna att operera än svenska. Bara i Danmark är kirurgi en mindre vanlig behandling än i Sverige.

Vanligt tillstånd

Sömnapné som beror på att de övre luftvägarna inte ger fritt luftflöde är vanligt. Ungefär 4 procent av alla män och 2 procent av alla kvinnor har tillståndet, med trötthet under dagtid, snarkning och uppehåll i andningen under sömnen. Andningspauserna, som varar i minst 10 sekunder, kan vara fullständiga eller partiella.

Standardmetoden för att ställa diagnosen är sömnutredning under en natt på sjukhus. Då registreras andningsrörelser, syresättning av blodet, EKG samt sömntid och sömnstadier med hjälp av EEG. Förenklade bärbara sömnapnéutrustningar används ofta för att undvika kostnader med inneliggande utredning med EEG.

SBU:s granskning visar att även den bärbara utrustningen, som kontinuerligt registrerar luftflöde, andningsrörelser och syresättning under en natts sömn, är en både känslig och träffsäker metod. Förutsättningen är att resultaten tolkas manuellt, inte automatiskt.

Läs rapporten Obstruktivt sömnapnésyndrom – diagnostik och behandling

SBU:s slutsatser

Klinisk betydelse

• Obstruktivt sömnapnésyndrom samvarierar med hjärt-kärlsjukdom, inklusive slaganfall och förtida död hos män (Evidensstyrka 2). För kvinnor är det vetenskapliga underlaget otillräckligt. Det vetenskapliga underlaget är också otillräckligt för slutsatser om sambandet mellan obstruktivt sömnapnésyndrom och högt blodtryck eller diabetes mellitus.
• Obstruktivt sömnapné (mätt som apné-hypopnéindex, AHI, över en kritisk nivå) hos män samvarierar med trafikolyckor, oberoende av dagtrötthet och körsträcka (Evidensstyrka 3).

Diagnosmetoder

• Registreringar av AHI under två nätter med så kallad polysomnografi (mätning av andningsrörelser, blodets syresättning, EKG samt registrering av sömntid och sömnstadier med EEG) visar god överensstämmelse vid båda mättillfällena (Evidensstyrka 2).
• Manuellt tolkade sömnapnéutredningar från bärbar apparat med kontinuerlig registrering av luftflöde, andningsrörelser och syresättning (pulsoximetri) under en natts sömn, visar hög sensitivitet och specificitet för att identifiera ett patologiskt AHI jämfört med polysomnografi (Evidensstyrka 1). Automatisk tolkning av registrering från portabel apparat har hög sensitivitet och identifierar de flesta patienter med patologiskt apné-hypopnéindex, men specificiteten är låg (Evidensstyrka 1). Automatiska avläsningsprogram kan inte tolka sömntid. Det är oklart om dessa program kan skilja mellan obstruktiva och centrala apnéer.
• Pulsoximetri med ODI (oxygen desaturation index) räcker inte för att identifiera ett patologiskt AHI och det finns en stor risk att patienter med sömnapnésyndrom kommer att bedömas som friska (Evidensstyrka 1).
• Bedömning av läkare utgående från enbart anamnes och klinisk undersökning räcker inte för att identifiera eller utesluta sömnapnésyndrom (Evidensstyrka 1).

Behandlingsmetoder

Övertrycksandning (CPAP)

• Det finns starkt vetenskapligt underlag för att behandling med övertrycksandning (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP) minskar dagtrötthet oavsett sömnapnésyndromets svårighetsgrad (Evidensstyrka 1). CPAP minskar i hög grad antalet obstruktiva sömnapnéer (Evidensstyrka 1). Det vetenskapliga underlaget är motsägande för slutsatser om effekter av CPAP på livskvalitet och på arteriellt blodtryck.
• Patienter accepterar och fullföljer CPAP väl. Omkring 70 procent av patienterna använder apparaten upp till 4 år i medeltal 5,3 (4,4-6,2) timmar per natt (Evidensstyrka 2) - förutsatt att patienten och CPAP-utrustningen kontrolleras av läkare kort efter behandlingsstart och fortsättningsvis med individuella intervall, åtminstone en gång per år.
• Lätt till måttligt obehag från andningsmasken – smärta från näsryggen, hudproblem, luftläckage – och störande ljud från CPAP-apparaturen är vanliga problem (Evidensstyrka 2). Lätta näsbiverkningar, som rinnsnuva, är vanligt (Evidensstyrka 3). Auto-CPAP skapar ett lägre medellufttryck än CPAP med konstant tryck, men effekterna på dagtrötthet och apnéreduktion samt följsamhet till behandling är kliniskt likvärdiga (Evidensstyrka 1).

Bettskena

• Individuellt utformad skena för att dra fram underkäken (mandibelframdragande bettskena, MRA) kan minska dagtrötthet hos patienter med lätt till måttligt sömnapnésyndrom (Evidensstyrka 3). MRA kan även minska apnéfrekvensen men i mindre utsträckning än CPAP (Evidensstyrka 3). Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för slutsatser om skenornas effekt på livskvalitet (mätt som funktion och vitalitet) och på arteriellt blodtryck.
• Bettskenor används av 76 procent av patienter efter 1 år och av 56 procent efter 5 år (Evidensstyrka 3). Många patienter upplever övergående lätta biverkningar med ökad salivation och besvär från tänderna under de första månaderna (Evidensstyrka 3).

Kirurgi

• Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för slutsatser om effekten av kirurgiska ingrepp på dagtrötthet och livskvalitet. Resultaten är motsägande rörande effekten av laserinducerad uvulopalatoplastik (LAUP) på sömnapnéer. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för slutsatser om andra kirurgiska metoder.
• Negativa effekter av uvulopalatofaryngoplastik (UPPP) som utförts på grund av snarkning eller obstruktiv sömnapné, innefattar allvarliga komplikationer under eller efter operationen, inklusive dödsfall, blödning och andningsproblem (Evidensstyrka 2). Bestående biverkningar är vanliga, och sväljningsbesvär uppträder hos cirka 28 procent av patienterna (Evidensstyrka 2). Förändringar av rösten är också vanliga (Evidensstyrka 3).
• Bestående negativa effekter av uvulopalatoplastik (UPP) och LAUP som utförts på grund av snarkning eller obstruktiv sömnapné uppträder hos 50-60 procent av patienterna, i synnerhet sväljbesvär som tillstöter hos cirka 26 procent av patienterna (Evidensstyrka 2). Känslan av en klump i halsen (globuskänsla) och förändringar av rösten är också vanligt (Evidensstyrka 3).

Andra behandlingsmetoder samt livsstilsförändringar

• Det saknas studier som motsvarade de uppställda kriterierna för vetenskapligt bevisvärde. Det finns således inget underlag rörande effekten på sömnapnésyndrom av viktminskning, fetmakirurgi, läkemedel, pacemakers, anordningar för att undvika ryggläge under sömn, digeridoo-spelning eller någon annan föreslagen behandling. Detsamma gäller de livsstilsförändringar som har studerats.

Siffrorna 1–3 inom parentes anger styrkan hos det vetenskapliga underlaget för varje påstående. Siffran 1 innebär starkt vetenskapligt underlag, 2 betyder måttligt starkt och 3 begränsat vetenskapligt underlag.

Publicerad 5 mars 2007