Insatser för att minska hemlöshet för personer med missbruk, beroende och psykisk ohälsa

Inledning

Hemlöshet är ett problem både i Sverige och inter­nationellt. Den kan negativt påverka en persons livskvalitet samt fysiska och psykiska hälsa [1–3]. Det är därför av stor vikt att försöka minska hemlösheten, både genom förebyggande insatser och insatser för att minska antalet dagar en individ är utan boende.

Personer som befinner sig i hemlöshet är en heterogen grupp i olika åldrar, där vissa enbart behöver stöd i form av en bostad medan andra har problem med miss­bruk, psykisk ohälsa och behov av försörjningsstöd för att klara sin ekonomi [4]. I Socialstyrelsens definition av hemlöshet (Faktaruta 1) ingår akut hem­löshet, avsaknad av boende efter institutionsvistelse, kortsiktiga boenden hos familj, släkt eller andra privatpersoner samt den sekundära bostadsmarknaden. Den sekundära bostadsmarknaden innebär att kommunen står för bostaden och hyr ut i andra hand, till exempel i form av träningslägenhet. Den svenska definitionen av hemlöshet är bredare än många andra länders definitioner, bland annat på grund av den sekundära bostadsmarknaden. Det avspeglar sig i statistiken över hemlöshet i Sverige där 33 250 personer bedöms som hemlösa, i jämförelse med Norge där mellan 5 000–6 500 personer bedöms som hemlösa [5].

Här sammanfattar och kommenterar SBU en systematisk litteraturöversikt från Folkehelseinstituttet i Norge [5]. Översikten har jämfört insatser för hemlösa, och för de som riskerat att bli hemlösa, och sedan analyserat insatsernas effekter på hemlöshet. I Sverige bistår socialtjänsten personer i hemlöshet med de insatser som beskrivs i översikten: Case management, ”bostad-först” där case management ingår som en del, drogfria boenden, boenden utan krav på nykterhet och behandlingshem (Faktaruta 2). Undantaget är bostadskuponger (housing vouchers). Resultaten av denna insats ingår därför inte heller i vår kommentar. Det finns även andra insatser som de svenska kommunerna kan bistå personer med, bland annat skuldsanering och vräkningsförebyggande arbete. Dessa insatser ingår dock inte i den kommenterade översikten.

SBU:s sammanfattning

Den systematiska översikten omfattar 43 randomiserade kontrollerade studier, varav alla utom en bedömdes ha hög risk för systematisk snedvridning, så kallad bias (Faktaruta 4). Huvudfynden i översikten är att case management med hög intensitet troligen är effektivare än traditionella insatser när det gäller att minska antalet personer som befinner sig i hemlöshet (måttlig tillförlitlighet enligt GRADE, se Faktaruta 4). De traditionella insatserna i översikten är dagcentraler/kontaktpunkter, såsom ”drop in centers”, viss tillgång till case management och ”peer coaching”.

”Bostad-först” är möjligen effektivare än traditionella insatser för att minska hemlösheten (låg tillförlitlighet enligt GRADE, se Faktaruta 4) och troligen effektivare än traditionella insatser för att öka stabiliteten i boende (måttlig tillförlitlighet enligt GRADE, se Faktaruta 4).

Det finns inga indikationer på att ”bostad-först” eller case management skulle leda till sämre utfall än traditionella insatser för dem som är hemlösa eller befinner sig i en riskgrupp för att bli hemlösa.

SBU:s kommentarer

• SBU:s bedömning av den systematiska översiktens huvudfynd är att case management med hög intensitet troligen är effektivare än traditionella insatser när det gäller att minska antalet personer som befinner sig i hemlöshet. ”Bostad-först” är möjligen effektivare än traditionella insatser för att minska hemlöshet och troligen effektivare för att öka stabiliteten i boende.
• Alla studier i den systematiska översikten, utom en, bedömdes ha hög risk för systematisk snedvridning, vilket Folkehelseinstituttet tagit hänsyn till i bedömningen av sin tillförlitlighet till resultaten. I vissa bedömningar lägger SBU större vikt vid studieunderlagens bristande storlek, se avsnittet Resultat. Det resulterar i att SBU bedömer dessa resultat som mindre tillförlitliga än Folkehelseinstituttet.
• Personer i hemlöshet i Sverige har i relativt hög grad en beroendeproblematik. Översikten adresserar inte frågan om ”bostad- först” eller case management kan minska beroendeproblematiken.
• Ingen av de 43 studierna är genomförda i Sverige. Ett stort antal är genomförda i Nordamerika, därför kan det finnas problem med resultatens överförbarhet till svenska förhållanden. Det finns därför behov av effektutvärderingar i Sverige. Namngivna insatser i Sverige bör jäm­föras med varandra, snarare än att jämföra med det som benämns som traditionella insatser (vilka var bristfälligt beskrivna i studierna).
• Det finns behov av studier om kostnader och kostnadseffektivitet för insatserna, men översikten inkluderar inte detta. Översikten inkluderar inte heller hemlösas upplevelser av insatserna, vilket borde inkluderas i kommande översikter, liksom eventuella negativa effekter av insatserna.