Cilostazol vid behandling av fönstertittarsjuka (claudicatio intermittens)

Sammanfattning och slutsatser

SBU:s bedömning av kunskapsläget

Fönstertittarsjuka (claudicatio intermittens) är ett symtom på åderförkalkning. Sjukdomen innebär smärta i muskler i benet vid gång, med smärtfrihet efter en kort stunds vila.

• Hos patienter med fönstertittarsjuka ger cilostazol en viss förlängning av den maximala gångsträckan (tills smärtan hindrar ytterligare gång) jämfört med placebo. Det saknas studier med längre uppföljningstid än sex månader.
• Cilostazols effekt i förhållande till rökstopp och handledd gångträning har inte studerats. I befintliga studier framgår det inte om kontrollgruppen har fått hjälp med rökavvänjning och handledd gångträning. Inga studier har undersökt om cilostazol kan förbättra resultatet hos patienter som har fått sådan hjälp.
• Biverkningar såsom huvudvärk och symtom från mag–tarmkanal är vanligare vid behandling med cilostazol än med placebo. Studierna är storleksmässigt inte upplagda på sådant sätt att det går att bedöma risken för allvarliga och sällsynta biverkningar.
• Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att avgöra om behandling med cilostazol vid fönstertittarsjuka är kostnadseffektivt.

Behandlingsmetod och målgrupp

Fönstertittarsjuka är vanligt hos äldre personer. Omkring 5 procent av befolkningen som uppnått pensionsåldern har sjukdomen. Rökning är en viktig påverkbar riskfaktor. Rökstopp är därför angeläget, inte minst för att förbättra överlevnaden.

Hur svåra symtom sjukdomen ger, och hur den utvecklas, varierar kraftigt mellan individer. Svåra symtom som begränsar rörligheten kan leda till avsevärt socialt handikapp. I svåra fall och hos patienter som har börjat få smärta även i vila (kritisk ischemi) kan så kallad invasiv behandling av olika omfattning övervägas, som öppen operation eller ingrepp via en kateter som förs in i det trånga blodkärlet.

Flera olika behandlingsmetoder har prövats. Cilostazol hämmar ett enzym som minskar nedbrytningen av cykliskt AMP, ett ämne som finns i trombocyter och kärlvägg. Detta medför att kärlen vidgas och aggregationen av trombocyter hämmas. Cilostazol är sedan år 2007 godkänt i Sverige för att förlänga den maximala gångsträckan och den smärtfria gångsträckan hos patienter med fönstertittarsjuka, vilka inte lider av smärta i vila och inte uppvisar tecken på perifer vävnadsskada.

Frågor

• Förbättrar cilostazol gångsträckan hos patienter med fönstertittarsjuka (claudicatio intermittens)?
• Vilka biverkningar och risker medför behandling med cilostazol?
• Vad kostar behandlingen? Är den kostnadseffektiv?

Patientnytta

Hos patienter med fönstertittarsjuka förlänger cilostazol den maximala gångsträckan (när smärtan hindrar ytterligare gång) med i genomsnitt 50 meter jämfört med placebo (Evidensstyrka 1)*. Gångsträckan var 100–250 meter innan behandling i de olika studierna. Det saknas studier med längre uppföljningstid än sex månader.

Cilostazols effekt i förhållande till rökstopp och handledd gångträning har inte studerats. Det går därför inte att avgöra om effekterna av cilostazol skiljer sig från de effekter som rökstopp och handledd gångträning ger (Otillräckligt vetenskapligt underlag)*.

Biverkningar såsom huvudvärk och symtom från mag–tarmkanal är vanligare vid behandling med cilostazol än med placebo (Evidensstyrka 3)*. Studierna är storleksmässigt inte upplagda på sådant sätt att det går att bedöma risken för allvarliga och sällsynta biverkningar. Tillgängliga randomiserade studier med sammanlagt cirka 1 600 patienter har dock inte rapporterat allvarliga biverkningar.

Resultat från sex randomiserade kontrollerade studier visar att behandling med cilostazol 100 mg två gånger dagligen förlänger såväl den initiala gångsträckan (när smärtan först ger sig till känna) som den maximala gångsträckan (när smärtan hindrar ytterligare gång) hos patienter med fönstertittarsjuka. Det primära utfallsmåttet i studierna var gångsträcka uppmätt på gångmatta. I en metaanalys beräknas den initiala gångsträckan förlängas med i medeltal drygt 30 meter och den maximala gångsträckan med cirka 50 meter vid behandling med cilostazol jämfört med placebo. Studierna redovisar inte om deltagarna fick livsstilsråd, i form av uppmaning att öka den fysiska aktiviteten, sluta röka eller ändra sin kost. I studierna tilläts inte samtidig behandling med trombocyt­hämmande medicinering, och det framgår inte hur många av deltagarna som hade blodfettsänkande (lipidsänkande) behandling. Samtliga studier utfördes på patienter över 40 år med stabil fönstertittarsjuka, det vill säga deras tillstånd skulle ha varit oförändrat under minst sex månader och diagnosen verifierad.

Diffusa biverkningar i mag–tarmkanal och huvudvärk är relativt vanliga. Studierna är storleksmässigt inte upplagda på sådant sätt att det går att bedöma risken för allvarliga och sällsynta biverkningar. Tillgängliga randomiserade studier med sammanlagt cirka 1 600 patienter har dock inte rapporterat allvarliga biverkningar. På grund av verkningsmekanismen har patienter med hjärtsvikt inte tagits med i studierna. Hjärtsvikt anges också som en kontraindikation.

Tillgängliga studier talar således för att cilostazol ger en viss ökning av gångsträckan hos patienter med fönstertittarsjuka. Effekten uppkommer efter någon vecka och har visats kvarstå upp till sex månader. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma om effekten leder till ökad livskvalitet för patienten. Effekterna har inte studerats i relation till annan behandling med visad effekt såsom handledd gångträning.

Etiska aspekter

Det faktum att det numera finns ett läkemedel för behandling av fönster­tittarsjuka får inte leda till att läkemedelsbehandling ordineras utan föregående information om vikten av rökstopp och gångträning. Det framgår inte alltid i de randomiserade studierna hur aktiv man varit avseende dessa åtgärder. Det är till exempel ofta oklart vilka insatser kontrollgruppen fått när det gäller rökning och bästa möjliga träning.

Ekonomiska aspekter

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt* för slutsatser om kostnads­effektiviteten av behandling med cilostazol vid fönstertittarsjuka.

Läkemedelskostnaden för behandling med cilostazol (Pletal) uppgår till cirka 17 kronor per patient och dygn, vid en dosering av 100 mg två gånger dagligen. Läkemedlet ingår (fr o m 2008-04-22) i läkemedelsförmånen. Enligt företagets bedömning kan cirka 2 500 personer komma ifråga för behandling med Pletal enligt gällande indikationer. Detta skulle innebära en totalkostnad per år för läkemedlet på drygt 15 miljoner kronor. Den faktiska försäljningen uppgick första halvåret 2009 till cirka 1 000 förpackningar motsvarande en årskostnad på drygt 1,6 miljoner kronor.

Endast en hälsoekonomisk utvärderingsstudie om cilostazol för behandling av patienter med fönstertittarsjuka har påträffats. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för slutsatser om kostnadseffektiviteten.

Läkemedelsförmånsnämndens beslut att inkludera Pletal i läkemedelsförmånerna grundades bl a på en av företaget presenterad hälsoekonomisk analys där man jämfört Pletal med placebo. Kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) beräknades till omkring 230 000 kronor (år 2008).

*Detta är en gradering av styrkan i det vetenskapliga underlag som en slutsats grundas på;
Evidensstyrka 1 – starkt vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av minst två oberoende studier med hög kvalitet eller en god systematisk översikt.
Evidensstyrka 2 – måttligt starkt vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av en studie med hög kvalitet och minst två studier med medelhög kvalitet.
Evidensstyrka 3 – begränsat vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av minst två studier med medelhög kvalitet.
Otillräckligt vetenskapligt underlag – Inga slutsatser kan dras eftersom identifierade studier är för få eller av otillräcklig kvalitet.
Motsägande vetenskapligt underlag – Inga slutsatser kan dras när det finns studier som har samma kvalitet men vilkas resultat är motstridiga.

Detta är SBU:s sammanfattning och bedömning av kunskapsläget. Den bygger på en rapport som är framtagen av SBU i samarbete med David Bergqvist, professor emeritus, Kärlkirurgi, Akademiska sjukhuset, Uppsala, och Olov Rolandsson, docent, Allmänmedicin, Norrlands universitetssjukhus, Umeå. Rapporten har granskats av Eric Wahlberg, professor, centrumchef för Hjärtcentrum, Kirurgi- och onkologicentrum, Landstinget i Östergötland, och Jan Östergren, docent, överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm. Projektledare: Juliette Säwe, docent, SBU.