Screening för bukaortaaneurysm

Sammanfattning och slutsatser

SBU:s bedömning av kunskapsläget

Bråck på stora kroppspulsådern (aorta) i buken är vanligt hos äldre män. Ett bråck som har en diameter på 30 millimeter eller mer definieras som ett bukaortaaneurysm. Då aneurysmet blir större ökar risken för att det ska brista, vilket ofta leder till döden. Ett sätt att försöka minska dödligheten i bukaorta­aneurysm är att genom screening upptäcka tillståndet i ett tidigt skede.

• Screening för bukaortaaneurysm leder till minskad dödlighet relaterad till bukaortaaneurysm hos män (Evidensstyrka 1)*. Metoden är kostnadseffektiv (Evidensstyrka 1)*.
• Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt* beträffande effekterna av screening för bukaortaaneurysm hos kvinnor.
• Screening för bukaortaaneurysm är etiskt försvarbar förutsatt att verksamheten utformas så att grundläggande etiska principer tillgodoses och att den information som ges i samband med initial undersökning och uppföljning är objektiv och lättbegriplig.

*Detta är en gradering av styrkan i det vetenskapliga underlag som en slutsats grundas på.
Evidensstyrka 1 – starkt vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av minst två oberoende studier med högt bevisvärde eller en god systematisk översikt.
Evidensstyrka 2 – måttligt starkt vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av en studie med högt bevisvärde och minst två studier med medelhögt bevisvärde.
Evidensstyrka 3 – begränsat vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av minst två studier med medelhögt bevisvärde.
Otillräckligt vetenskapligt underlag – Inga slutsatser kan dras eftersom identifierade studier saknar tillräckligt bevisvärde.
Motsägande vetenskapligt underlag – Inga slutsatser kan dras när det finns studier som har samma bevisvärde men vilkas resultat är motstridiga.

Metod och målgrupp

Årligen avlider cirka 600 svenska män och drygt 200 kvinnor till följd av bukaortaaneurysm. Ett aneurysm upptäcks antingen vid undersökning av buken med ultraljud eller datortomografi, eller först när bristningen sker. Aneurysmet kan opereras i förebyggande syfte. Sådan operation är förenad med en mortalitetsrisk som sannolikt är mindre än 3 procent.

Eftersom tillståndet är mindre vanligt hos kvinnor är det hittills främst screening riktad till män som diskuterats. Studier pågår dock rörande effekterna av screening riktad till kvinnor. Screeningundersökning av alla män vid 65 års ålder är den uppläggning som förordats. En sådan screeningmodell skulle för hela Sverige innebära att cirka 50 000 män årligen inbjuds till undersökning. Resultat från utländska studier har visat att ungefär 75 procent av de inbjudna deltar i screeningen. Erfarenheter från pågående screeningprogram i Uppsala och Östergötlands läns landsting tyder dock på att deltagandet kan bli högre i Sverige.

Det har bedömts att cirka 5 procent av dem som undersöks har bukaortaaneurysm. Av dessa har ungefär en tiondel en så stor vidgning att operation blir aktuell direkt, medan övriga kan följas upp med regelbundet återkommande undersökningar.

Frågor

• Kan screening minska risken för dödlighet i bukaortaaneurysm?
• Är screening för bukaortaaneurysm en kostnadseffektiv strategi?
• Är screening för bukaortaaneurysm etiskt försvarbar?

Patientnytta

En metaanalys visade att dödligheten orsakad av bukaortaaneurysm var lägre bland dem som randomiserats till screening. Analysen omfattade tre kontrollerade studier, där sammanlagt cirka 125 000 personer i åldrarna 65–83 år ingick i screeningprogram.

Den största studien, MASS-studien, genomfördes i England. Den omfattade 67 800 män i åldrarna 65–74 år. Efter fyra års uppföljning var dödligheten i bukaortaaneurysm 42 procent lägre i studiegruppen än i kontrollgruppen. Den absoluta risken var 0,19 respektive 0,33 procent. Detta innebär att cirka 700 män behöver genomgå screeningundersökning för att ett dödsfall till följd av aneurysm ska kunna undvikas. De övriga två studierna visade likartade resultat. Uppföljning av MASS-studien efter sju år visade att även den totala dödligheten var lägre i den screenade gruppen.

Ekonomiska aspekter

Införande av screening för bukaortaaneurysm innebär kostnader i samband med själva undersökningen, som oftast genomförs med hjälp av ultraljud. Dessutom tillkommer kostnader för ett ökat antal operationer i förebyggande syfte. Samtidigt minskar dock kostnaderna för akuta operationer.

Enligt en analys baserad på data från MASS-studien efter sju års uppföljning var kostnaden per räddat levnadsår 19 500 US dollar, vilket motsvarar cirka 117 000 kronor. Kostnadseffektiviteten för screeningprogram som inkluderar enbart 65-åriga män har analyserats i modellstudier, vilka visat på något lägre kostnader per räddat levnadsår.

Etiska aspekter

Att aktivt leta efter ett tillstånd hos en symtomfri befolkning, där den behandling man erbjuder är förenad med en mortalitetsrisk på upp till 3 procent och viss sjuklighet efter operationen, är etiskt kontroversiellt. Även om screening totalt sett leder till en minskning av antalet dödsfall, så kommer ett antal personer att avlida i förtid på grund av behandlingen. Det kan också vara etiskt kontroversiellt att avstå från ett screeningprogram som bevisligen är effektivt och kan genomföras till rimlig kostnad. Det har t o m hävdats att screening för bukaortaaneurysm är etiskt påkallad under vissa villkor, till exempel att screeningen inte tränger undan mer angelägna behov. 

Vid screening upptäcks i vissa fall aneurysm som är för små för att motivera förebyggande operation. Vetskapen om att man har ett aneurysm, och att det inte kommer att behandlas förrän det har blivit större, kan vara psykiskt betungande.

Det är mot denna bakgrund viktigt att den information som deltagarna i screeningprogrammet får inför undersökning och eventuell behandling belyser denna problematik på ett objektivt och lättbegripligt sätt, och att de ges tillfälle att i samråd med behandlingsansvarig läkare, anhöriga m fl överväga olika beslutsalternativ.

Detta är en uppdatering av en rapport som publicerades 2003-12-17. Den är framtagen av SBU i samarbete med Jesper Swedenborg, professor, Kärlkirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm. Rapporten har granskats av David Bergqvist, professor, Kirurgkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala. Projektledare: Helene Törnqvist, SBU.