Datorbaserad kognitiv beteendeterapi vid ångestsyndrom eller depression

Sammanfattning och slutsatser

Metod och målgrupp

Ångest och depression är två tillstånd som drabbar en stor del av befolkningen. Ångest innebär en intensiv ängslan och känsla av olust kopplad till en förväntad fara eller olycka. Utmärkande för symtomen är att de är av både fysisk och psykisk karaktär. Med ångestsyndrom avses att flera symtom på ångest förekommer samtidigt på ett specifikt sätt och med en viss varaktighet. Syndromen kan delas in i paniksyndrom, tvångssyndrom, posttraumatiskt stressyndrom, generaliserat ångestsyndrom, social fobi, specifika fobier samt ångestsyndrom UNS (utan närmare specifikation). Typiskt för depression är en känsla av hopplöshet, meningslöshet och nedstämdhet över en längre period. Liksom vid ångestsyndrom är patienter med depression ofta drabbade av andra tillstånd eller missbruk och en del blir oförmögna till arbete under kortare eller längre perioder.

Kognitiv beteendeterapi (KBT) är en form av psykologisk behandling som fokuserar på patientens tankar, känslor och beteende från ett inlärningsperspektiv, vilken har visat sig ha effekt vid ångestsyndrom respektive depression. Inom KBT betonas betydelsen av självhjälp och utvecklande av förmågan att lära sig handskas med sina problem. Datorbaserad KBT innebär att patienten går igenom en behandling som är baserad på KBT-manualer och som har anpassats till ett datorformat. I de flesta fall innefattar den datorbaserade behandlingen någon form av personlig kontakt med en KBT-terapeut, som följer patientens framsteg och finns tillgänglig för att svara på frågor, exempelvis via e-post, telefonsamtal eller vid få, korta personliga möten. I vissa av de datorbaserade programmen är kontakten med en KBT-terapeut minimal, medan andra mer används som ett komplement till KBT som ges av en terapeut. Det är inte klarlagt vilka kriterier som bör tillämpas för att välja ut patienter med depression eller ångestsyndrom som kan vara lämpliga för behandling med datorbaserad KBT. I dagsläget går det således inte att uppskatta storleken på den potentiella målgruppen för metoden.

Frågeställning

Vilka effekter och kostnader är datorbaserad KBT förenad med vid behandling av vuxna patienter med ångestsyndrom eller depression?

Patientnytta

Totalt har 12 randomiserade kontrollerade studier inkluderats i sammanställningen där datorbaserad KBT har prövats för behandling av ångestsyndrom eller depression. Samtliga dessa studier har bedömts ha medelhögt bevisvärde och ligger till grund för slutsatser om kunskapsläget. Resultaten har i huvudsak mätts genom att deltagarna har fyllt i validerade självskattningsformulär eller i några fall genom en klinisk bedömning av symtom.

Ångestsyndrom (7 studier). I de fyra studier där datorbaserad KBT har prövats för behandling av paniksyndrom var den datorbaserade behandlingen bättre än väntelista i två studier och bättre än stödjande telefonsamtal i en studie. I två av de fyra studierna kunde man inte se någon tydlig skillnad i resultat mellan den grupp som fått datorbaserad behandling och den grupp som fått KBT ledd av terapeut. I en av dessa studier användes datorbaserad KBT som komplement till behandling ledd av terapeut. I två studier omfattande personer med social fobi har datorbaserad KBT jämförts med väntelista eller deltagande i en Internetbaserad diskussionsgrupp. Resultaten var bättre i båda studierna för deltagarna i den datorbaserade behandlingen. I en studie där deltagarna led av tvångssyndrom gav behandling med KBT som leddes av terapeut bättre resultat än datorbaserad KBT, som i sin tur gav bättre resultat jämfört med avslappningsövningar.

Depression (4 studier). I fyra studier av personer med depression erhöll den grupp som fått datorbaserad KBT bättre resultat än kontrollgruppen som fått sedvanlig behandling, deltagit i telefonintervjuer, deltagit i Internetbaserad diskussionsgrupp, eller stått på väntelista. I en av dessa studier användes datorbaserad KBT som ett komplement till behandling ledd av terapeut. I denna studie gjordes, förutom en jämförelse med väntelista, även en jämförelse med KBT som leddes av terapeut men där deltagarna inte hade tillgång till den datorbaserade formen av behandlingen. Man kunde inte se någon tydlig skillnad i resultat mellan de två grupperna som fått olika varianter av KBT. I en annan av de fyra studierna visades inga skillnader i resultat mellan de deltagare som erhållit datorbaserad KBT respektive fått tillgång till en informationssida om depression.

Blandad ångest/depression (1 studie). I en studie omfattande personer med ångest och/eller depression erhöll den grupp som fått datorbaserad KBT bättre resultat jämfört med kontrollgruppen som fått sedvanlig behandling.

Etiska aspekter

Det är viktigt att varje enskilt program bedöms ur ett etiskt perspektiv. Några frågeställningar som är gemensamma för alla typer av program, och som behöver övervägas ur etisk synvinkel, kan dock urskiljas. Dessa handlar om hur patienterna ska diagnostiseras och väljas ut för behandlingen. Därtill är det viktigt att patienten känner acceptans för den datorbaserade behandlingsformen samt att andra behandlingsalternativ ställs till förfogande och att patienten får vara delaktig vid valet av behandling. En annan fråga handlar om vem som är ansvarig vårdgivare och hur patientens respons på behandlingen bevakas. Ytterligare en aspekt med etiska beröringspunkter är vilken plats datorbaserad KBT ska ha i förhållande till andra behandlingsalternativ som erbjuds inom hälso- och sjukvården.

Ekonomiska aspekter

Kostnadseffektiviteten avseende datorbaserad KBT för behandling av personer med ångest och/eller depression har utvärderats i en brittisk studie. I studien fann man att vårdkostnaderna var cirka 550 kronor högre och kostnaderna för förlorad produktion cirka 5 500 kronor lägre i den grupp som fått datorbaserad KBT jämfört med kontrollgruppen som fick sedvanlig behandling. Behandlingsvinsten av interventionen beräknades till 0,032 kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs), vilket skulle motsvara cirka 17 000 kronor per vunnen QALY beräknat på direkta kostnader. Då kalkylen även innefattade indirekta kostnader visades att datorbaserad KBT var både bättre och kostnadsbesparande jämfört med sedvanlig behandling. Analysens tillförlitlighet begränsas dock av att såväl uppgifter om sjuklighet och kostnader som vissa antaganden är behäftade med viss osäkerhet. Den ovan beskrivna studien ligger till grund för en modellanalys där tre olika datorprogram för KBT-behandling vid depression jämfördes med sedvanlig behandling över en 18-månadersperiod. För det program som visade sig vara mest kostnadseffektivt uppgick kostnaden till cirka 5 700-25 000 kronor per QALY, beroende på antalet användare per licens.

SBU:s bedömning av kunskapsläget

Det finns begränsat vetenskapligt stöd för att datorbaserad KBT, på kort sikt, har gynnsam effekt på symtom vid behandling av paniksyndrom, social fobi respektive depression (Evidensstyrka 3)*. Det vetenskapliga underlaget för att värdera effekten vid behandling av tvångssyndrom respektive blandad ångest/depression är otillräckligt*. Det vetenskapliga underlaget för att bedöma metodens kostnadseffektivitet är otillräckligt*. Det är angeläget att klargöra hur urvalet av patienter till behandlingen ska gå till och vilken plats datorbaserad KBT bör ha i förhållande till övriga behandlingsalternativ. Studier med ett mer representativt urval av deltagare och med längre uppföljningstider behövs för att säkrare kunna dra slutsatser om metodens effekter och kostnader vid användning inom hälso- och sjukvården.

*Detta är en gradering av styrkan i det vetenskapliga underlag som en slutsats grundas på;
Evidensstyrka 1 - starkt vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av minst två oberoende studier med högt bevisvärde eller en god systematisk översikt.
Evidensstyrka 2 - måttligt starkt vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av en studie med högt bevisvärde och minst två studier med medelhögt bevisvärde.
Evidensstyrka 3 - begränsat vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av minst två studier med medelhögt bevisvärde.
Otillräckligt vetenskapligt underlag - Inga slutsatser kan dras eftersom identifierade studier saknar tillräckligt bevisvärde.
Motsägande vetenskapligt underlag - Inga slutsatser kan dras när det finns studier som har samma bevisvärde men vilkas resultat är motstridiga.

Detta är SBU:s sammanfattning och bedömning av kunskapsläget. Den bygger på en rapport som är framtagen av SBU i samarbete med Steven J Linton, professor i klinisk psykologi, Örebro universitet. Rapporten har granskats av Lars von Knorring, professor i psykiatri, Institutionen för Neurovetenskap, Psykiatri, Uppsala universitet, och Lars-Göran Öst, professor i klinisk psykologi, Stockholms universitet.