Aromatashämmande läkemedel vid bröstcancer

En uppdatering av denna rapport publicerades 2014. Läs rapporten

Sammanfattning och slutsatser

Metod och målgrupp

Årligen upptäcks cirka 6 500 nya fall av bröstcancer i Sverige. Tidiga stadier av sjukdomen behandlas med kirurgi. Därtill kan olika typer av tilläggsbehandling (adjuvant behandling) ges, exempelvis hormonella läkemedel. Trots adjuvant hormonbehandling återinsjuknar cirka 13 procent av patienterna inom fem år. Sjukdomen har då övergått i en mer avancerad form med tumörspridning utanför bröstkörteln och de regionala lymfkörtlarna.

För att avgöra om patienten har förutsättning att dra nytta av hormonell behandling undersöks om tumörerna är receptorpositiva, det vill säga uttrycker östrogen- och/eller progesteronreceptorer, vilket cirka 70 procent av bröstcancertumörerna gör. Det är huvudsakligen östrogen som har en stimulerande effekt på tumörtillväxten. När hormonproduktionen i äggstockarna upphör, efter menopaus, produceras östrogen huvudsakligen genom en hormonomvandling i perifer vävnad med hjälp av enzymet aromatas. Genom att tillföra aromatashämmande läkemedel kan östrogenproduktionen dämpas med lägre östrogennivåer som följd.

Aromatashämmande läkemedel var tidigare endast godkänt för andra linjens behandling, det vill säga utgjorde ett behandlingsalternativ först när behandling med östrogenreceptorantagonister (tamoxifen) inte längre har effekt vid avancerad bröstcancersjukdom. Nu är dock aromatashämmande läkemedel (anastrozol och letrozol) även godkända som första linjens behandling, det vill säga ett alternativ redan inledningsvis, vid avancerad bröstcancer samt som adjuvant behandling (anastrozol och letrozol) av tidig bröstcancer. Det är i dagsläget svårt att bedöma hur stor den totala potentiella målgruppen för behandlingen är.

Frågeställning

Frågeställningen i denna utvärdering är huruvida aromatashämmande läkemedel är mer effektiva än östrogenreceptorantagonister vid adjuvant behandling av bröstcancer respektive som första linjens behandling vid avancerad bröstcancer hos kvinnor efter menopaus.

Patientnytta

Avancerad sjukdom

I tre randomiserade studier, sammanlagt omfattande drygt 1 800 patienter, har palliativ behandling med aromatashämmande läkemedel som första linjens behandling vid avancerad bröstcancer jämförts med behandling med läkemedlet tamoxifen. Resultat från två av studierna visade att i den grupp som behandlades med aromatashämmande läkemedel dröjde det 3–5 månader längre innan sjukdomen progredierade (gradvis försämrades). Den tredje studien påvisade dock ingen skillnad.

Adjuvant behandling

I en randomiserad studie, omfattande drygt 9 000 kvinnor, jämfördes adjuvant behandling med aromatashämmande läkemedel (anastrozol) med tamoxifenbehandling. Resultaten visade, vid uppföljning efter drygt fem år, att i gruppen som behandlats med anastrozol fick 18,4 procent återfall jämfört med 20,9 procent i gruppen som behandlats med tamoxifen. Dessa resultat utgjorde underlag för godkännandet av anastrozol för adjuvant behandling av östrogenreceptorpositiv bröstcancer hos kvinnor efter menopaus. I en studie där det aromatashämmande läkemedlet exemestan jämfördes med tamoxifen visades efter tre års uppföljning resultat till fördel för exemestan. Även i en studie där drygt 5 000 patienter, efter fem års behandling med tamoxifen, randomiserades till behandling med det aromatashämmande läkemedlet letrozol respektive placebo visades en förbättring av den sjukdomsfria överlevnaden för gruppen som behandlades med aromatashämmare. Det är ännu för tidigt att utvärdera effekt på total överlevnad i dessa studier eftersom för få händelser (dödsfall) inträffat.

Komplikationer och biverkningar

De vanligaste biverkningarna vid behandling med aromatashämmande läkemedel är blodvallningar, illamående och torra slemhinnor i underlivet. Totalt sett, med reservation för de korta uppföljningstider som hittills råder, har aromatashämmande läkemedel visats ge färre biverkningar än tamoxifen, exempelvis minskad risk för tromboemboliska komplikationer. Adjuvant behandling med aromatashämmande läkemedel påverkar dock skelettet och ger en ökad incidens av frakturer. För att kartlägga skelettbiverkningar på ännu längre sikt behövs fortsatt uppföljning.

Ekonomiska aspekter

Läkemedelskostnaden för aromatashämmande läkemedel uppgår till cirka 14 000 kronor per år jämfört med drygt 1 000 kronor för tamoxifen. En konsekvent övergång från tamoxifen till aromatashämmande läkemedel skulle för hela landet innebära en ökad årlig kostnad med drygt 8 miljoner kronor vid behandling av avancerad sjukdom och med drygt 100 miljoner kronor vid adjuvant behandling.

Det finns flera hälsoekonomiska modellstudier av kostnadseffektivitet där aromatashämmande läkemedel används som första linjens behandling vid avancerad bröstcancersjukdom. De visar sammantaget att användning av aromatashämmande läkemedel leder till en måttlig kostnadsökning per vunnet levnadsår jämfört med östrogenreceptorantagonister. I en modellstudie har kostnaden per vunnet levnadsår för adjuvant behandling med anastrozol uppskattats till 300 000 kronor när beräkningen gjorts på 20 års sikt och 8,2 miljoner kronor vid beräkning på 4 års sikt. På grund av kort uppföljningstid i de studier från vilka kliniska data hämtats, saknas kunskap om vilka effekter behandlingen får på vårdkonsumtion och överlevnad. Det går därför inte att dra några säkra slutsatser från dessa modellanalyser.

SBU:s bedömning av kunskapsläget

Behandling med aromatashämmande läkemedel som första linjens behandling vid avancerad bröstcancer har visats förlänga tiden till dess att sjukdomen progredierar (Evidensstyrka 1)*.

Adjuvant behandling med aromatashämmande läkemedel har visat sig minska risken för återfall vid uppföljning som gjorts efter upp till cirka fem år (Evidensstyrka 1)*. Det finns ännu ingen vetenskaplig dokumentation om effekterna på längre sikt beträffande överlevnad och biverkningar. Det finns begränsad kunskap om kostnadseffektiviteten.

* Detta är en gradering av styrkan i det vetenskapliga underlag som en slutsats grundas på. Graderingen görs i fyra nivåer;
Evidensstyrka 1 = starkt vetenskapligt underlag,
Evidensstyrka 2 = måttligt starkt vetenskapligt underlag,
Evidensstyrka 3 = begränsat vetenskapligt underlag,
Evidensstyrka 4 = otillräckligt vetenskapligt underlag.

Detta är SBU:s sammanfattning och bedömning av kunskapsläget. Den bygger på en rapport som är framtagen av SBU i samarbete med Eva Liliemark (sakkunnig), Klinisk utredare, Läkemedelsverket, Uppsala, Cindy Wong (sakkunnig), Klinisk utredare, Läkemedelsverket, Uppsala, Jonas Bergh (granskare), Överläkare, Professor, Cancercentrum Karolinska (CCK) och Radiumhemmet, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm och Carsten Rose (granskare), Överläkare, Verksamhetschef, Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Lund.